胎盘滞留、残留及植入

胎儿娩出后３０分钟，胎盘尚未娩出者，称为胎盘滞留，胎盘部分未娩出者，称胎盘残留，胎盘与子宫壁粘连紧密，部分或全部胎盘不能自行剥离，称为胎盘植入。

由于胎盘因素而导致的产后出血占相当大的比重，其原因多与胎盘剥离机制异常，胎盘排出受阻，以及胎盘着床异常等因素有关。

根据胎盘剥离情况可分为胎盘粘连、胎盘滞留及胎盘植入三种类型。

1．胎盘粘连

导致胎盘粘连最常见的原因为子宫内膜炎。这与人工流产、引产数目增加，子宫内膜受机械损伤或感染有关。

(1)胎盘完全性粘连：胎盘完全粘连时可以完全无出血，或出血很少，由于胎盘未剥离，子宫血窦未开放，故无出血。

(2)胎盘部分性粘连：胎盘未粘连部分从子宫蜕膜层剥离后，血窦开放，而粘连部分妨碍子宫的正常收缩、以至发生严重出血。

2．胎盘剥离后滞留

胎盘已全部剥离，有时接生者未能识别未予处理，或因子宫及腹肌收缩乏力，或膀胱充盈致胎盘滞留于子宫下段。也称胎衣不下。

3．植入胎盘

根据绒毛植入的深浅，可分为三种。

(1)侵入性胎盘：胎盘绒毛侵入子宫肌层浅层，其间无蜕膜组织相隔。

(2)植入性胎盘：胎盘绒毛侵入子宫肌层深层。   

(3)穿透性胎盘：胎盘绒毛穿透子宫肌层达浆膜层，有时甚至穿透浆膜至腹腔。植入胎盘可因其粘连、植入及穿透的面积不同，又分为完全性与部分性两种。

植入性胎盘多为子宫蜕膜缺乏或发育不全所致。常见于反复或过度搔刮宫腔，子宫内膜炎后，子宫内膜创伤或炎性变后瘢痕形成，以及有剖宫产史和人工剥离胎盘史的患者。

[诊断]

1．胎盘粘连

(1)胎盘完全性粘连：此种情况较为少见，常常表现为第三产程延长，无胎盘剥离征象。

(2)胎盘部分性粘连：临床常表现为在胎盘排出前突然发生出血，而脐带并无延长。检查时发现部分胎盘粘连未剥离，这是临床上最常见的一种类型。

2．胎盘剥离后滞留

检查可发现宫底上升，阴道流血，脐带变长。

3．植入胎盘

植入性胎盘的临床诊断常有一定困难。当出现人工剥离胎盘困难时，应考虑有胎盘植入的可能，确诊有赖于病理检查，光学显微镜下可见绒毛和肌层间蜕膜发育不良，或无蜕膜，绒毛和肌层直接接触，或深入肌层。多数绒毛和肌层之间仅有一层致密的纤维蛋白原，为尼氏层或不完全尼氏层，其下可见薄层细胞滋养层，胎盘膈常为纤维组织所代替。

[治疗]

1．胎盘粘连

胎盘粘连，多表现为第三产程延长或出血。第三产程的长短与产后出血发生率有明显关系。当第三产程时问超过10分钟，产后失血量明显增加，而超过20分钟时增加更为明显。

(1)人工剥离胎盘术

第三产程超过10分钟应有所警惕如无出血，可稍等待，如有出血，可轻压宫底并轻轻牵拉脐带，了解胎盘是否剥离，如胎盘未剥离，阴道出血超过150ml，应施行人工剥离胎盘术。

(2)催产素加无菌生理盐水注射

亦可用催产素于无菌生理盐水中作脐静脉注射，催产素可刺激子宫收缩无菌生理盐水使胎盘膨胀，促使其剥离。

(3)刮宫术

胎盘排出后，应仔细检查是否完整，尤其要注意胎盘面血管分布情况，边缘有无血管断裂痕迹，以发现副叶胎盘或胎盘残留。如有胎盘小叶或副叶胎盘残留宫腔时，可用手取或大号钝刮匙刮除，或用卵圆钳钳夹，否则可引起第三产程出血或产褥继发出血。

(4)使用宫缩剂

在进行上述处理的同时，如病人有休克，应积极补充血容量，加速输液和输血，治疗休克。在胎盘全部排出后应使用宫缩剂，以减少出血。

2．胎盘滞留

(1)可试行轻压宫底，轻轻牵拉脐带，稍加腹压即迅速排出