心律失常的研究与展望

20世纪心律失常的成就举世瞩目。以临床电生理检查和经导管射频消融为突出标志，多种心律失常的机制得以阐明和确认，并获得根治，突破了心血管内科无真正根治措施的历史记录。跨入新世纪，机遇和挑战并存。心律失常的研究方兴未艾，新的诊治技术不断涌现。本文展望目前几个值得重点关注的研究方向与治疗进展。

一、 心房颤动

心房颤动(房颤)的研究路程漫长，达一个世纪之久。新旧世纪之交，许多较简单的心律失常得以根治，房颤重新成为关注的热点和最活跃的研究领域之一，被喻为新世纪的心律失常与亟待攻克的领域。

对房颤机制的认识，突破了多发小波学说的"一言堂"。目前认为房颤时多中节律并存，其机理已细分为始动、维持和终止机制，有局灶触发、局灶驱动、主导转子和维持房颤的高速电连接等多种因素参与。这些因素既参与阵发又参与持续和永久性房颤的诱发与维持。随房颤时间延长，心房电生理特性发生重构，动作电位幅度降低，持续时间与不应期缩短、传导速度减慢，房颤更易持续，不易终止。早期电重构是离子通道适应心房率加快、容易逆转的生理现象，后期出现解剖学重构，演变为不易扭转的病理现象。电重构是房颤的结果而非原因，不易过分强调其作用。 参与房颤的机制有好发部位，如触发房颤的局灶异位激动多起源于肺静脉、终末嵴、冠状静脉窦口、上下腔静脉等处，与心脏胚胎发育时组织来源、局部神经分布、肌纤维各向异性排列等因素有关。Marshall韧带与左肺静脉相邻，可能参与房颤的诱发与维持，Bachamnn束、横跨房间沟与冠状静脉窦的心肌桥等结构可能是房颤时左、右房间的电连接通路。

房颤在抗心律失常药物或其它因素的作用下可转为较简单、规整的节律，如心房扑动(房扑)、房性心动过速(房速)、房性早搏。简单规整的节律容易确定机制与关键部位。针对参与房颤的不同机制，以电生理证据为依据各个击破，用精炼的点状、短线、点状加短线消融已可根治房颤或减少与控制其发作。鉴于上述理论与实践的突破，迷宫术的发明者Cox已将原手术12条切口简化为4条切口。2000年第21届北美心脏起搏与电生理会议将迷宫术列为指征正在消失的外科手术，动摇了根治房颤只有迷宫手术"一把刀"的地位。不难预见，最终攻克房颤已为期不远。

二、心室颤动与心脏猝死

心脏猝死仍在当今世界流行，是新世纪有待征服的顽症。心室颤动(室颤)直接导致心搏骤停与心脏猝死。采用多处颤动电图的频谱标测技术和离体心脏电光耦合/激光标测技术研究室颤，将揭示室颤的始动与运行规律，奠定彻底征服猝死的基础。能否借鉴攻克房颤的对策根除室颤，值得探讨。心脏猝死临床表现与危险分层的研究不断发展。T波交变性与复极离散度的研究使心室复极异常与室颤的关系再度受到重视，心力衰竭发生猝死的机制正在明了。心脏猝死临床类型不同，防治对策有别。有关长QT综合征、致心律失常性右室发育不良、Brugada综合征、扩张与肥厚性心肌病、缺血性心脏病、运动员与小儿等发生猝死的特点与防治的研究日见增多。

体表自动电击除颤器是实现医院外心脏猝死自救与互救的重要工具。较大规模临床试验已证明其安全性与有效性，非医学人员可操作使用。不久的将来，除在车站、机场等公共场所配置外，体表自动电击除颤器可望在社会与家庭得到更广泛普及。

三、体外消融心脏与无创伤外科学

高强度聚焦超声是新发展的无创伤消融技术。它通过透声镜将超声能量聚集于机体深部组织的某一靶点，使局部细胞加温、空化和机械变形，最终无菌性坏死，但不损伤聚焦靶点以外的组织，包括超声束穿过的组织。无需切开皮肤，便可在体外对体内器官组织实施定点消融与隔离。其特点不为射频