肺栓塞治疗原则及方法

肺栓塞治疗目标是抢救生命,稳定病情,使肺血管再通。血液动力学不稳定是急性大面积肺栓塞的一个特征,死亡率达20%。基本治疗包括吸氧,建立静脉通路,止痛,治疗心源性休克,抗凝和静脉溶栓治疗。对于此类休克,主要以补液和正性肌力药物为主,以保证右室灌注。

静脉溶栓治疗

目前国际上,溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积肺栓塞。鉴于国内对溶栓治疗适应证过宽,应引起注意。国外常用的药物和用法如下。

瑞替普酶(r-PA):10 MU 静脉注射2次,给药相隔时间在30分钟以上。

阿替普酶(rt-PA):100 mg 静脉滴注,持续时间在2小时以上。

链激酶:30分钟给予25万单位,随后10万单位/小时,持续24小时。

抗凝治疗

目前国际上对于血液动力学稳定、非大面积肺栓塞的患者主要应用抗凝药物进行治疗,抗凝药物包括低分子量肝素和华法林,有活动性消化道出血和颅内出血者禁用。欧美国家常用药物和方法介绍如下:

低分子量肝素钙:4100 IU,皮下注射,q12h。

依诺肝素:4000 IU,皮下注射,q12h。

达肝素钠:200 IU/kg,皮下注射,qd。

亭扎肝素:175 IU/kg,皮下注射,qd,每天同一时间给药,连续6天,直到华法林或其他长效抗凝药起效后停药。

在应用抗凝治疗期间,应监测活化部分凝血酶原时间(APTT),维持APTT在正常值的1.5~2.5倍。对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始抗凝治疗,防止血栓蔓延和复发。

低分子量肝素不良反应少,疗效好,适应证广。华法林可口服,但起效慢,抗凝疗程应足够长,国际上推荐治疗时间为4~6周。应维持国际标准化比值在2.5,华法林起始剂量为5~15 mg/d 口服 qd。抗血小板药物如阿司匹林不适合单独作为静脉血栓栓塞症的抗凝治疗。

有肺栓塞高危因素并接受外科手术者,有严重心肺内科疾病者以及多数重症监护病房患者应进行预防性抗凝以预防肺栓塞。

手术治疗

导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术等介入治疗应用不多,仅用于血流动力学不稳定者、大面积肺栓塞、溶栓疗法禁忌或无效者,目前在国外也只能在少数有条件的医院实施。

目前尚无证据表明下腔静脉滤器置入术可提高生存率或降低肺栓塞复发率,改用低分子量肝素治疗同样有效。但它可用于:急性静脉血栓,有抗凝和溶栓治疗禁忌证者;急性静脉血栓,抗凝和溶栓治疗后,仍反复发作的高危患者;大面积肺栓塞幸存者;肺动脉高压者行肺动脉内膜血栓切除术后。

小部分急性肺栓塞和慢性反复肺栓塞者可发展成慢性肺动脉高压。常用治疗药物有抗凝药华法林、抗血小板聚集药、血管扩张药和抗心力衰竭药。必要时也可考虑肺动脉血栓内膜和静脉滤器置入。

目前急慢性肺动脉栓塞的外科手术治疗进展很快，效果尚可。应严密把握外科手术适应征。