鼠疫概念

这是一种由耶尔森鼠疫杆菌引起的急性严重感染,极大多数表现为腺型或肺型.

病因学和流行病学

耶尔森鼠疫菌(以前称巴斯德鼠疫菌)是一种短杆菌,常显示双极染色(吉姆萨染色尤为明显),其形状与安全别针相似.

鼠疫主要发生于野生啮齿动物(如大鼠,小鼠,松鼠,草原犬鼠).它可为急性,亚急性或慢性,也有城市型(以鼠为主)和森林型之分.曾经发生过人类鼠疫的大流行(如中世纪的黑死病),近年也有散发性鼠疫或局部地区的暴发流行发生.在美国,＞90%的人类鼠疫发生于西南各州,特别是新墨西哥,亚利桑那,加利福尼亚和科罗拉多州.以腺鼠疫最为常见.

鼠疫通过感染的媒介蚤的叮咬从啮齿类传给人.吸入腺鼠疫或有肺部病变(原发性肺鼠疫)的败血症型鼠疫病人咳出的飞沫,可发生人-人之间的传播.在美国的某些流行区,一定数量的病例与家庭宠物,特别是猫有关.猫传鼠疫可通过被患有肺鼠疫的猫咬伤或吸入猫的感染飞沫而发生.

症状和体征

腺鼠疫的潜伏期通常为2~5日,但也可为数小时至12日.起病突然而伴有寒战,体温可升至39.5~41℃,脉快而纤细,可发生低血压.淋巴结肿大(腹股沟淋巴结炎)出现于发热的同时或发热前不久.股部或腹股沟淋巴结最常受累(50%),其次为腋下(22%),颈部(10%)或多发性淋巴结受累(13%).典型的表现为淋巴结明显触痛而坚硬,周围被明显的水肿围绕,可在第2周化脓.淋巴结上方的皮肤光滑而发红,但痛常不发热.偶尔在被蚤咬伤的部位可出现原发性病变,从伴有轻度局部淋巴管炎的小水泡直至焦痂形成.病人可能躁动,谵妄,精神紊乱和不合作.肝和脾可扪及.白细胞计数通常为10000~20000/μl,并以未成熟或成熟的嗜中性白细胞为主.淋巴结可在第2周化脓.

原发性肺鼠疫的潜伏期为2~3日.随即突然起病,表现为高热,寒战,心动过速和头痛,常很严重.在20~24小时发生咳嗽,开始时不明显.痰起初为粘液状,很快即出现血斑,然后变为均匀的粉红色或鲜红色(类似山莓糖浆)并呈泡沫状.出现呼吸急促和呼吸困难,但无胸膜炎.实变体征罕见,可能无啰音.胸部X线检查可显示迅速恶化的肺炎.

败血症型鼠疫是一种急性暴发性疾病,常发生于腺型鼠疫病人,40%的病人可发生腹痛,可能由肠系膜淋巴结病所致.咽型鼠疫和鼠疫性脑膜炎是少见的临床类型.轻鼠疫是腺型鼠疫中的一种良性型,通常仅见于流行区,淋巴结炎,发热,头痛和虚弱均可在1周内消退。

诊断和预后

血、痰或淋巴结抽吸物-培养发现病原菌即可确诊.因切开引流可导致细菌扩散,故以针刺抽吸淋巴结为宜.鼠疫杆菌可在普通培养基上生长,也可经动物(特别是豚鼠)接种而分离.血清学试验有补体结合试验,被动血凝试验和淋巴结或组织活检切片或分泌物的免疫荧光染色试验.由于接受疫苗的人仍可发病,因此在鉴别诊断时不能因有过疫苗接种史而排除鼠疫.

腺型鼠疫病人若不治疗,死亡率约60%,其中大多数在3~5天内死于败血症.肺型鼠疫病人若不治疗,大多数在症状开始后48小时内死亡.败血症型鼠疫可在腺型或肺型症状明显之前已死亡.