《金匮要略》之黄汗病探究

何为黄汗

黄汗一词首先出现于《金匮要略·水气病脉证并治》：“黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓”与“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉……以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。”可见黄汗是一种以汗出入水，水热互结于肌表，所致身肿发热，汗出色黄如柏汁的病证。

黄汗之病机

《金匮要略·水气病脉证并治》第28条云：“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉……以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。”可见黄汗之病机为营卫郁滞，湿热阻遏。因汗出之时，腠理开泄，表卫空疏，水寒之气容易内侵，水湿停于肌腠，营卫郁滞，卫郁营热，湿热交争而成黄汗。水湿停留于肌表而身肿，营卫不和则发热，气不化津则口渴。状如风水，说明黄汗和风水有很大的相似之处。在第1条中言：“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。”那么到底哪些症状属于黄汗，下面就讲到“身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗，痛在骨节”，第2条中“不恶风者，小便不利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗”，第29条中“黄汗之病，两胫自冷。假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也。若汗出已，反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤。瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”

由以上几条可以归结病机为：1.湿邪痹阻。如状如周痹、两胫自冷、腰髋弛痛，身体重等症候此为水湿之邪痹阻于腰骶关节，而出现以上诸症候，这正于风水证中之外证骨节疼痛相符合。2.上焦胸中有寒。如上焦有寒，其口多涎、胸中窒、不能食，反剧痛、瞤即胸中痛等症候，可见上焦有寒亦为黄汗病的一基本病机。3.营卫郁滞。如条文中身肿而冷、暮燥不得眠、身重汗出已辄轻，久久必身瞤、如有物在皮中状。4.湿热阻遏。如以上所述中暮躁不得眠、发热汗出而渴、久久其身必甲错、烦躁，小便不利等。

芪芍桂酒汤与桂枝加黄芪汤

由以上论述可见黄汗之病机为寒热错杂，在上焦既有寒邪，又有湿热的阻遏，当以芪芍桂酒汤。方中黄芪走表，益气去湿，又能温上焦之寒。桂枝、芍药调和营卫，兼泄营分之热，开营卫之郁滞。桂枝又能驱寒湿，除寒湿之痹。苦酒即米醋，用以泄营中郁热。诸药相协，使营卫气血调和通畅，则水湿除而黄汗止。而桂枝加黄芪汤则为黄汗的变治法，在以桂枝汤调和营卫基础上，兼加黄芪通阳散湿。病机上则侧重于营卫失调，营卫郁滞，阳郁而水湿内停。

与风水鉴别

第28条言：“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉……以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。”可见黄汗的症状与风水有相似之处，那么该从何鉴别？第1条言“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风”以及第2条言“不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。”由以上三条可见风水与黄汗有明显不同之处，风水脉浮而黄汗脉沉，风水恶风而黄汗不恶风，风水汗出色正，而黄汗汗出色黄如柏汁，汗沾衣。然病机亦有不同之处，黄汗主要为表卫不固，水湿留滞于肌腠，湿郁化热，湿热交争，治疗当固表驱湿，调和营卫，张弛郁热。而风水病机为外邪犯表，肺失通调，治疗当发汗，宣肺，散水。