胡思荣论治咳嗽经验

湖北省襄阳市中医医院胡思荣教授是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，业医40余载，治学严谨，学识渊博。他运用温病学理论，依三焦论治，以和调气为指导思想，采取宣降同用、化润并举、上下分消等治法，且因时参辨，灵活施药，充分发挥中医整体观念和辨证论治优势， 且匠心独运，多有新解，故屡屡颇有效验。现将其论治咳嗽的思路与经验介绍如下。

三焦论治，重咳之源

叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英（人称叶薛吴王温病四大家）创立及发展了温病学理论，卫气营血辨证及三焦辨证，使得中医基本治法在外感病方面得到了进一步完善及发挥。导师胡思荣继承了温病学医派之学术精髓，形成了一套完整独特的学术理论体系。处方注重简约，用药轻清醇正，调理营卫气血，崇尚扶养脾胃，补肺固肾并重视膳食疗法和情志调理。

根据脏腑的生理及病理特点，导师胡思荣活用温病学理论，因肺为娇脏，乃五脏之天，在上属上焦，故选方用药以轻灵辛宣为主。脾胃为升降之枢，腹腔之上，横隔下面，居中属中焦，选方用药以平衡升降调和为主。肝体阴而用阳，肾主精而封藏，肝肾属阴位下属下焦。肺失宣降所致上焦咳嗽者，用药多选用味薄气清且辛香之品，因其具升降之性，轻巧灵动，故多选用桑叶、连翘、芦根等宣降肺气为主。脾(胃)失升降所致中焦咳嗽者，在选用止咳化痰及和胃运脾药物时， 多选用姜半夏、枳实、陈皮等， 既能调和脾胃，肃降肺胃之气， 又可恢复其升降枢纽之功。肾为水下之源，生痰之本。肝主疏泄，助肺帮脾，肝肾失调所致下焦咳嗽者，通常选用咸寒滋阴药物既调补肝肾，又增强疏肝、纳气之功，如生地黄、麦冬、沙参等。

调气为和，宣降同用

人体气机的升降是相互协调配合的，气机升降失调是导致咳嗽的重要原因之一。因此，恢复良好的气机升降状态是治疗咳嗽重要法则之一。内伤咳嗽患者，其肺之宣发清降功能多有不同程度损伤，或肺之肃降与肝气升发功能协调障碍，治疗当升降同治，通常采用宣肺、肃肺同用或宣发肺气与清降肝气并举的方法。导师胡思荣宣肺气常用麻黄、杏仁、前胡等，降肺气多选桑白皮、厚朴、白前等。舒宣肝气则用柴胡、钩藤、枳壳等，清降肝气则用青黛、旋覆花、山栀等。诸脏气机升降协调，出入有序，则咳嗽易愈。临床运用中，可以宣降同治配合病因治疗用药，或在辨证治疗的基础上，加用宣肺降气药，可提高疗效。

导师胡思荣经常告诫学生，咳证之发虽皆云是肺气上逆所致，但决不可因此认为肃降肺气是治咳之主要方法而一味使用，更须知在针对引发咳嗽的主因，如外邪、痰饮、腑气不降、肝火犯肺等，用药时必须要考虑到肺之气机运行的规律。肺气除有肃降作用外，其宣发作用乃是肺主气功能的主要体现，什么时候都不能忘记肺气之宣通，在散邪，化痰蠲饮，平降逆气，滋阴润肺时都要加入宣发肺气之品。

化润并举，上下分消

咳嗽日久，表邪不解，则易见郁热，郁热日久，则易伤阴炼津，阴伤则脏阴亏虚，炼津则痰浊内阻，且久病咳嗽，则常有脾虚痰阻，痰浊阻肺，与肺胃阴虚同时存在。临床常见病人久咳不解，干咳作呛或痰少而黏，不易咯吐，有如异物梗喉，口干欲热饮，或不欲多饮。此时滋阴润燥而不化痰则有闭门留邪之嫌；若化痰太过，则易伤阴液。故在治疗此类咳嗽时常化润并举，合以健脾，令津生而畅，痰无由生，代表方如麦门冬汤或贝母瓜蒌散。

肺与大肠相表里，肺气的宣发肃降，有助于大肠传导功能的发挥，而大肠的传导功能正常，则有助于肺的宣发肃降。“肺为贮痰之器”，痰浊伏肺日久，若遇外邪引触，或嗜食辛辣厚味化热，致使痰热互结，肺清肃失司，津液不能下达，则见大便秘结，腹满胀痛，舌苔黄燥，脉沉数。咳嗽与便秘症状虽异，但病机相关联，且相互影响，故临床上治疗此类咳嗽时，导师胡思荣常采用上下分消之法，上则宣肺散邪，下则通利大便，常选防风通圣散或麻杏石甘汤合小承气汤、麻子仁丸等之类，宣利并举，去邪有路，使大肠通畅而肺气降敛自如，则咳嗽易愈。

因时参辨，灵活施药

《杂病源流犀烛》谓：“咳之为病，又有四时昼夜之异”，并立有“咳嗽四时昼夜论” 。《太平圣惠方》指出：“五脏六腑皆有咳嗽，各以其时。五脏之嗽者，乘春则肝受之，乘夏则脾受之，乘秋则肺受之，乘冬则肾受之。”因此，治疗咳嗽，不仅要辨其病程之久暂，寒热虚实等病理属性，脏腑病位之所在，还当顺应其发病季节及昼夜时辰变化规律，因时而治。四季之属，春暖，夏热，秋燥，冬寒，治当因时制宜，顺时用药。春用柴胡、桔梗；夏用黄连、石膏；长夏用滑石、芦根；秋用桑叶、梨皮；冬用麻黄、桂枝，此属常理，然非恒法，适时选择运用临床，疗效颇佳。

典型病案：简某，女，38岁。患者间断干咳近半年。患者诉因长期工作繁忙，生活不规律，近期出现胃脘不适，反酸噫气频作，经胃镜检查诊为慢性胃炎，胆汁反流。西药治疗胃部症状有所改善，但仍反复出现，后继发间断干咳。就诊时症见干咳频作，咳声高亢，进食后及夜间咳嗽加重，口苦口干口黏，伴胃脘痞闷，纳差，食后胃脘不适，时有反酸噫气，咽喉至胃脘有烧灼感，便干。诊其舌脉为：舌黯红，苔白厚，脉弦滑。

中医诊为咳嗽，证属胃逆侮肺。

治以和胃降逆，辛开苦降，调畅气机之法，方拟旋覆代赭汤合半夏泻心汤加减。

用药：旋覆花(包煎)l0克，代赭石(包先煎)20克，半夏10克，黄连10克，黄芩10克，干姜10克，炙甘草10克，党参10克，煅瓦楞子(先煎)15克，沙参20克，杏仁10克。6剂，常规煎后去滓再煎，日l剂口服。嘱其畅情志，忌服酸辣及强刺激食物。

二诊：服用前方后干咳明显减少，胃脘痞闷、嘈杂、反酸噫气等症状亦改善。用方得效，继用前方12剂。

三诊：继用前方后胃系症状与干咳基本缓解，舌、脉基本恢复常态。效不更方，继用前方15剂后诸症悉平。

按：本案患者咳嗽源头为胃失和降，脾失健运，升降失常，气逆侮肺，肺失肃降而致咳嗽频作，导师胡思荣认为当以中焦咳嗽论治。选用旋覆代赭汤合半夏泻心汤加减以达肺胃同治，组方运用诸药辛开苦降，调畅气机之效，肺和胃平，诸症皆消。本案选方用药，不但注意和胃止咳，肃降肺胃之功，更注重恢复其升降枢纽之功，采用调气为和，宣降同用，尽显中医“致中和”之臻境。