支气管哮喘的中医治疗

支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛而多变的可逆性气流受限，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，多在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

病因

一、遗传因素

哮喘与多基因遗传有关，哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，并且亲缘关系越近，患病率越高；患者病情越严重，其亲属患病率也越高。

二、变应原

1、室内外变应原：尘螨是最常见、危害最大的室内变应原，是哮喘在世界范围内的重要发病原因，尘螨存在于皮毛、唾液、尿液与粪便等分泌物里。真菌亦是存在于室内空气中的变应原之一，特别是在阴暗、潮湿以及通风不良的地方。常见的室外变应原：花粉与草粉是最常见的引起哮喘发作的室外变应原。

2、职业性变应原：常见的变应原有谷物粉、面粉、木材、饲料、茶、咖啡豆、家蚕、鸽子、蘑菇、抗生素（青霉素、头孢霉素）、松香、活性染料、过硫酸盐、乙二胺等。

3、药物及食物添加剂：阿司匹林、普奈洛尔（心得安）和一些非皮质激素类抗炎药是药物所致哮喘的主要变应原。

三、促发因素

常见空气污染、吸烟、呼吸道病毒感染、妊娠以及剧烈运动、气候转变；多种非特异性刺激如：吸入冷空气、蒸馏水雾滴等都可诱发哮喘发作。此外，精神因素亦可诱发哮喘。

临床表现

发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性咳嗽、胸闷。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽可为唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）。有的青少年病人则以运动时出现胸闷、咳嗽及呼吸困难为惟一的临床表现（运动性哮喘）。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张剂或自行缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作。夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。

检查

一、体检

发作期胸部呈过度充气状态，胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、发绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。缓解期可无异常体征。

二、实验室和其他检查

1、血液常规检查：部分患者发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多数不明显，如并发感染可有白细胞数增高，分类嗜中性粒细胞比例增高。

2、痰液检查涂片：可见较多嗜酸性粒细胞，如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌的诊断及指导治疗。

3、肺功能检查：缓解期肺通气功能多数在正常范围。在哮喘发作时，由于呼气流速受限，表现为第一秒用力呼气量（FEV1），一秒率（FEV1/FVC%）、最大呼气中期流速（MMER）、呼出50%与75%肺活量时的最大呼气流量（MEF50%与MEF75%）以及呼气峰值流量（PEFR）均减少。可有用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。经过治疗后可逐渐恢复。

4、血气分析：哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。

5、胸部X线检查：早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。

6、特异性过敏原的检测：哮喘患者大多伴有过敏体质，对众多的变应原和刺激物敏感。测定变应性指标结合病史有助于对患者的病因诊断和脱离致敏因素的接触。但应防止发生过敏反应。

诊断

对于有典型症状和体征的患者，除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽后，可作出临床诊断；对不典型病例，应作支气管舒张或激发试验，阳性者可确诊。

鉴别诊断

1、左心衰竭引起的喘息样呼吸困难

多见于老年人。原因有：高血压、冠状动脉硬化、二尖瓣狭窄或慢性肾炎等，发作以夜间阵发性多见。症状为胸闷，呼吸急促而困难，有咳嗽及哮鸣音，严重者有发绀，面色灰暗，冷汗，精神紧张而恐惧，与哮喘急性发作相似。患者除有哮鸣音外，常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰，并有典型的肺底湿啰音，心脏向左扩大，心瓣膜杂音，心音可不规律甚至有奔马律。胸部X线示心影可能扩大，二尖瓣狭窄的患者，左心耳经常扩大。肺部有肺水肿征象，血管阴影模糊。由于肺水肿，叶间隔变阔，叶间隔线可下移至基底肺叶，对鉴别有帮助。

2、慢性阻塞性肺疾病

多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史，有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。但临床上严格将慢性阻塞性肺疾病与哮喘区分有时十分困难，用支气管舒张剂、口服或吸入激素作治疗性诊断可能有所帮助，有时两者可同时存在。

3、变态反应性肺浸润

这是一组肺嗜酸细胞浸润的疾病，包括单纯性嗜酸细胞性肺炎、迁延性嗜酸细胞肺炎、哮喘性嗜酸细胞肺炎、热带性肺嗜酸细胞增多症及肺坏死性血管炎等病都可列入本组疾病，它们都可能有哮喘症状，特别是哮喘性嗜酸细胞性肺炎尤为明显。该病可见于任何年龄，大多数与下呼吸道细菌感染有关。患者对曲霉菌呈过敏状态，故又名过敏性支气管肺曲菌病。患者常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或反复再发。肺组织活检有助于鉴别。

4、气管、主支气管肺癌

由于癌肿压迫或侵犯气管或主支气管，使上呼吸道管腔狭窄或不完全阻塞，出现咳嗽或喘息，甚至伴哮鸣音。但病人通常无哮喘发作史，咯痰可带血，喘息症状多呈吸气性呼吸困难，或哮鸣音为局限性，平喘药物治疗无效。只要考虑到本病，进一步做胸部X线检查、CT、痰细胞学及纤维支气管镜检查就不难鉴别。

治疗

目前尚无特效的治疗办法，但坚持长期规范化治疗可使哮喘症状得到良好控制，减少复发甚至不再发作。

一、治疗目标

1、完全控制症状；

2、预防疾病发作或病情加剧；

3、肺功能接近个体最佳值；

4、活动能力正常；

5、提高自我认识和处理急性加重的能力，减少急诊或住院几率；

6、避免药物的不良反应；

7、防止不可逆性气道阻塞；

8、预防哮喘引起死亡。

二、哮喘防治基本临床策略

1、长期抗炎治疗是基础的治疗，首选吸入激素。

2、应急缓解症状的首选药物是吸入β2激动剂。

3、规律吸入激素后病情控制不理想者，宜加用吸入长效β2激动剂，或缓释茶碱，或白三烯调节剂（联合用药）；亦可考虑增加吸入激素量。

4、重症哮喘患者，经过上述治疗仍长期反复发作时，可考虑做强化治疗。即按照严重哮喘发作处理（给予大剂量激素等治疗），待症状完全控制、肺功能恢复最佳水平和PEF波动率正常后2至4天后，渐减少激素用量。部分病人经过强化治疗阶段后病情控制理想。

三、综合治疗的治疗措施

1、消除病因和诱发原因。

2、防治合并存在的疾病，如：过敏性鼻炎，反流性食管炎等。

3、免疫调节治疗。

4、经常检查吸入药物使用是否正确和对医嘱的依从性。

寒哮（发作期)：

证候：喘憋气逆，呼吸急促，喉中有哮呜声，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰稀薄色白而有泡沫，面色晦滞带青，口不渴或渴喜热饮。初起多兼恶寒发热，无汗头痛等表证，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

证候分析：肺司呼吸，外合皮毛，风寒外袭，内合于肺，邪实气壅，故呼吸急促，喉中有哮鸣声；肺气郁闭，不得宣畅则胸膈满闷如塞，咳不甚，痰稀薄有沫；阴盛于内，阳气不能宣达，故面色晦滞；病因寒邪，故口不渴，或渴喜热饮。舌苔白滑，脉弦紧或浮紧均为寒盛之象。

热哮（发作期)：

证候：咳呛阵作，气粗息涌，喉中如痰鸣吼，咳痰黄粘，咯吐不利，胸膈烦闷，汗出口渴，面赤口苦，不恶寒而口渴喜饮，舌苔黄腻质红，脉滑数或弦滑。

证候分析：风热犯肺，肺气壅盛，肺失清肃，肺气上逆故喘而气粗息涌，痰鸣如吼，咳呛阵作；热盛津伤故口渴；津液被灼为痰，故咯痰粘黄不利；痰火郁蒸，则烦闷、汗出、面赤口苦。病因于热，肺无伏寒，故不恶寒；舌质红，苔黄腻，脉滑数均为痰热内盛之征。

肺虚（缓解期)：

证候：喘促短气，语声低微，自汗畏风，痰清稀色白，面色晃白，舌苔薄白，质淡，脉细弱或虚大。

证候分析：肺主气，肺虚则气无所主，故喘促短气，语声无力；肺气虚弱，卫外不固，故自汗畏风；痰饮蕴肺，故痰清稀色白。面色晃白，舌苔薄白、质淡，脉虚细，皆属肺气虚弱之征。

脾虚（缓解期)：

证候：喘咳痰多而粘稠，咯吐不爽，痰鸣，胸脘满闷，恶心纳呆，大便不实，舌苔白滑或腻，脉滑。

证候分析：脾虚健运无权，痰浊内生，留伏于肺，气道被阻，肺气失于宣降，故喘咳痰多而胸闷，痰鸣；脾为生痰之源，痰浊内停于脾胃，失于和降，胃气上逆故恶心纳呆。苔白腻，脉滑为痰浊内蕴之征。

肾虚（缓解期)：

证候：喘促日久，呼多吸少，动则喘息更甚，形瘦神疲，心悸腰酸，或畏寒、自汗、面青、舌质淡，脉沉细；或颧红、烦热，汗出粘手，舌红少苔，脉细数。

证候分析：久病肾阳虚衰，肺气无主，故喘促日久，形瘦神疲；肾为气根，下元虚损，气不摄纳，故呼多吸少；动则耗气，故喘息更甚，气不得续；肾阳虚，卫外之阳不固故畏寒面青。舌质淡，脉沉细为阳虚之征。若肾阳虚久，阳不敛阴，阴阳俱竭，可呈现颧红、汗出粘手之象。

疗效评定标准

一、自觉症状方面

1、临床治愈：不需任何药物，保持无症状在1年以上者。

2、显效：偶用支气管舒张药物而缓解喘息者。

3、有效：喘息症状有所减轻，但时常需药物治疗者。

4、无效：症状依然如故。

二、体检：主要根据哮鸣音的存在与否、偶然或持续出现、轻微或响亮来区分。

三、肺功能检查：FEV1或PEFR（呼气高峰流量)可作为参考指标。

预后：支气管哮喘是一种顽固难愈的疾病，病程长，且反复发作，难以速除。如果平素注意调护，坚持服用扶正固本方药，部分病人可望根治或减少、减轻发作。如反复重度发作其是老年哮喘病人，预后不良。

中医治疗：哮喘大发作时可见正虚邪实相互错杂。临床上根据已发、未发、分虚实施治。发时以邪实为主，当攻邪治标，分别寒热，予以温化宣肺或清化肃肺。久病虚实夹杂者，又当兼顾。平时以正虚为主，当扶正治本，审察阴阳，分别脏器，采用补肺、健脾、益肾等法。

1、寒哮（发作期)：治法：温肺散寒，化痰平喘。

方药：温哮汤。射干12克，麻黄10克，半夏12克，细辛6克，生姜10克，款冬花12克，紫菀12克，大枣10克，葶苈子12克，苏子15克，白芥子12克，杏仁12克，地龙12克，白果12克，蛤蚧6克，桑皮12克，防己12克，甘草6克，水煎服。参蛤丸、还少丸口服。

2、热哮（发作期)：治法：清热宣肺，化痰降逆。

方药：定喘汤。麻黄12克，半夏12克，杏仁12克，苏子12克，桑白皮12克，黄芩12克，款冬花12克，白果12克，生甘草6克，地龙15克，葶苈子15克，鱼腥草30克，虎杖30克，生石膏30克，大黄6克，知母912克，南沙参12克，天花粉12克，水煎服。热炎宁、鱼腥草丸口服。

3、肺虚（缓解期)：治法：补肺固卫，益气平喘。

方药：益肺汤。黄芪30克，白术12克，防风12克，桂枝12克，白芍20克，生姜10克，大枣10克，党参30克，麦冬12克，五味子12克，沙参12克，玉竹、川贝12克，石斛12克，白果12克，地龙12克，绞股蓝20克，灵芝15克，甘草6克，水煎服。参茯丸、珍珠丸口服。

4、脾虚（缓解期)：治法：健脾化痰，降逆平喘。

方药：补脾汤。党参30克，白术12克，茯苓15克，甘草6克，陈皮12克，半夏12克，苏子12克，白芥子12克，莱菔子20克，苍术12克，杏仁12克，紫苑12克，款冬花12克，白果12克，地龙15克，水煎服。健脾丸、橘红丸口服。

5、肾虚（缓解期)：治法：补肾纳气。

方药：肾气汤。熟地黄20克，山萸肉20克，龙眼肉20克，枸杞子15克，山药20克，灵芝12克，黄芪30克，沙苑子12克，茺蔚子12克，女贞子12克，桂枝12克，附片6克，补骨脂12克，仙灵脾15克，鹿角胶10克，麦冬12克，地龙12克，蛤蚧3克，甘草6克，水煎服。

若属气阴俱竭可用生脉散合七味都气丸以滋阴纳气。中药雾化剂：冷哮用麻黄、桂枝、杏仁、甘草各10g，苏子、橘红各5g；热哮用麻黄5g，杏仁、黄芩各10g，石膏30g，金银花20g，水煎2次，再浓煎并反复过滤，沉淀，取液50ml，装瓶，超声雾化，口腔吸人，每次雾化时间为40分。

(山东省淄博市中医院主任医师、教授：曹元成)