诺如病毒性胃肠炎的防治

中国疾控中心：当前为诺如病毒感染性腹泻高发季节应加强防范。

近来我国部分省份相继出现诺如病毒暴发疫情。中国疾病预防控制中心20日召开媒体沟通会称，已有的研究和数据表明，诺如病毒是引起腹泻暴发疫情的主要病源，每年10月到次年3月是诺如病毒暴发流行的高发季节，应注意防范。

从传播途径来看，该病毒的传播主要通过污染的食物、水传播，也可经接触病人排泄物和呕吐物，经污染的手、物体和用具，以及呕吐产生的气溶胶等方式传播。中国疾控中心传染病处肠道传染病室研究员张静介绍，近海养殖的贝类等水产品，由于过滤和吸附的功能强，如果生食贝类食物，没有煮熟和煮透，感染诺如病毒的风险非常高。

诺如病毒的暴发多发生在学校、幼儿园、医院、养老院、工厂、大型游轮等人群聚集场所。人感染后多在48小时内会出现呕吐、腹泻等急性胃肠炎症状，以呕吐症状更多见，故也称之为“冬季呕吐病”，病程一般2天至3天，预后良好。

由于春节临近，人群交往频繁，聚餐、外出就餐、旅游机会的增加，诺如病毒感染和暴发的风险增加。中国疾病预防控制中心提醒，如果出现呕吐、腹泻症状，建议不要坚持上学或上班，特别是食品从业人员、病人的密切接触者，应关注身体健康状况，以免传播更多人。对出现聚集性病例的学校等集体单位要及时报告。

诺瓦克病毒是人类杯状病毒科中诺如病毒属的原型代表株。NV是一组形态相似、抗原性略有不同的病毒颗粒。诺瓦克病毒最早是从1968年在美国诺瓦克市暴发的一次急性腹泻的患者粪便中分离的病原。此后，世界各地陆续自胃肠炎患者粪便中分离出多种形态与之相似但抗原性略异的病毒样颗粒，均以发现地点命名，直至2002年8月第八届国际病毒命名委员会批准名称为诺如病毒。诺如病毒与在日本发现的札幌样病毒，正式名称为札如病毒，合称为人类杯状病毒。

诺如病毒感染性腹泻在全世界范围内均有流行，全年均可发生感染，感染对象主要是成人和学龄儿童，寒冷季节呈现高发。美国每年在所有的非细菌性腹泻暴发中，60-90%是由诺如病毒引起。荷兰、英国、日本、澳大利亚等发达国家也都有类似结果。在中国5岁以下腹泻儿童中，诺如病毒检出率为15%左右，血清抗体水平调查表明中国人群中诺如病毒的感染亦十分普遍。1995年，中国报道了首例诺如病毒感染，之后山西、北京、安徽、福州、武汉、广州、嘉兴等地区先后发生多起诺如病毒感染性腹泻暴发疫情。

度变异，在同一时期和同一社区内可能存在遗传特性不同的毒株流行。诺如病毒抗体没有显著的保护作用，尤其是没有长期免疫保护作用，极易造成反复感染。

诺如病毒有许多共同特征：直径约为26～35nm，无包膜，表面粗糙，球形，呈二十面体对称；从急性胃肠炎病人的粪便中分离，不能在细胞或组织中培养，也没有合适的动物模型；基因组为单股正链RNA；在氯化铯密度梯度中的浮力密度为1.36～1.41g/cm3；电镜下缺乏显著的形态学特征，负染色电镜照片显示，NV是具有典型的羽状外缘，表面有凹痕的小圆状结构病毒。

传播途径

诺如病毒感染性强，以肠道传播为主，可通过污染的水源、食物、物品、空气等传播，常在社区、学校、餐馆、医院、托儿所、孤老院及军队等处引起集体暴发。疾控专家称，病程为自限性，一般2～3天即可恢复。

感染者粪便和呕吐物中可以发现诺如病毒，可以通过几种方式感染诺如病毒：

1、食用诺如病毒污染的食物或饮用诺如病毒污染的饮料；因为病毒很小，而且摄入不到100个病毒就能使人发病。接触诺如病毒污染的物体或表面，然后手接触到口。

2、直接接触感染者，如照顾病人、与病人共餐或使用相同的餐具也可引起传播。直接接触到感染者(如照顾病人，与病人同餐或使用相同的餐具)。

3、食物可以被污染的手、呕吐物或粪便污染的物体表面直接污染，或者通过附近呕吐物细小飞沫污染。尽管病毒在人体外很难繁殖，但是一旦存在食品或水中，就能引起疾病。

4、有些食品在送至饭店或商店前可能被污染。一些暴发是由于食用从污染的水中捕获的牡蛎。其它产品如色拉和冰冻水果也可能在来源地被污染。

临床表现

潜伏期多在24～48h，最短12h，最长72h。感染者发病突然，主要症状为恶心、呕吐、发热、腹痛和腹泻。儿童患者呕吐普遍，成人患者腹泻为多，24h内腹泻4～8次，粪便为稀水便或水样便，无粘液脓血。大便常规镜检WBC<15，未见RBC。原发感染患者的呕吐症状明显多于续发感染者，有些感染者仅表现出呕吐症状。此外，也可见头痛、寒颤和肌肉痛等症状，严重者可出现脱水症状。

诺如病毒会引起胃肠道感染。主要症状为恶心、呕吐、腹部痉挛性腹泻，通常持续1-2天，一般在感染病毒后12-48小时出现症状。

诊断方法

一、临床诊断病例：主要依据流行季节、地区、发病年龄等流行病学资料、临床表现以及实验室常规检测结果进行诊断。在一次腹泻流行中符合以下标准者,可初步诊断为诺如病毒感染：

1、潜伏期24～48h；

2、50%以上发生呕吐；

3、病程12～60h；

4、粪便、血常规检查无特殊发现；

5、排除常见细菌、寄生虫及其它病原感染。

二、确诊病例：除符合临床诊断病例条件外，在粪便标本或呕吐物中检测出诺如病毒。

治疗方法

尚无特效的抗病毒药物，以对症或支持治疗为主，一般不需使用抗菌素，预后良好。脱水是诺如病毒感染性腹泻的主要威胁，对严重病例尤其是幼儿及体弱者应及时输液或口服补液，以纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。

预防措施

由于诺如病毒感染病是一种常见的肠道传染病，容易在人群密集的场所发生局部聚集病例。因而我们应共同做好预防工作。

1、注意个人卫生，勤洗手。

2、不吃生冷食品和未煮熟煮透的食物，减少到校外的餐厅就餐，特别是无牌无证的街边小店。

3、减少外出要会和参与大型活动机会，杜绝传染渠道。

4、一有情况，立刻就诊，并报告所在单位、社区。

健康教育

加强以预防肠道传染病为重点的宣传教育，提倡喝开水，不吃生的半生的食物，尤其是禁止生食贝类等水产品，生吃瓜果要洗净，饭前便后要洗手、养成良好的卫生习惯。

免疫接种：尚无理想的疫苗。

中医辨证施治

1、胃肠湿热型

起病急骤，恶心频繁，呕吐吞酸，腹痛阵作，泻下急迫(里急后重)，便行不爽，便色黄褐而臭，口渴欲饮，心烦，尿短赤少，苔黄腻，脉濡数或滑数。

治宜清热化湿，理气和胃。药用清热利湿汤：葛根20克，苦参12克，防己12克，泽泻12克，黄芩15克，黄连15克，生甘草10克，金银花20克，茯苓15克，车前子12克(包煎)，白扁豆12克，白头翁12克，秦皮12克，水煎服，每日一剂。芩连丸、热炎宁口服。

腹痛甚者，加白芍、木香理气缓中；呕吐甚者，先吞服玉枢丹以辟浊止呕；夹食滞者，加神曲、麦芽、山楂等消滞品。

2、寒湿阻滞型

呕吐清水，恶心，腹泻如水，腹痛肠鸣并伴有胃寒发热，颈项或全身关节酸痛，苔薄白或白腻，脉濡。

治宜疏邪化浊，散寒除湿。药用化浊除湿汤：大腹皮12克，白芷12克，紫苏12克，半夏12克，木香12克，白豆蔻12克，肉豆蔻10克，葛根15克，白术12克，陈皮12克，厚朴12克，桔梗12克，藿香15克，炙甘草6克。水煎服，每日一剂。正气丸、肠胃康口服。

恶寒发热者可加荆芥，防风；头身疼痛者加羌活、独活；如有宿滞伴胸闷腹胀者，去白术，加神曲、鸡内金消食导滞。

3、食滞胃肠型

恶心厌食，得食欲甚，吐后发快，腹痛，泻下秽臭，急迫不爽，泻后痛减，苔厚腻，脉滑实。

治宜消食化滞，和胃降逆。药用消食汤：焦山楂15克，神曲12克，麦芽15克，茯苓15克，陈皮12克，半夏12克，厚朴12克，枳壳12克，香附12克，木香12克，槟榔12克，连翘12克，炒莱菔子15克，鸡内金12克，水煎服，每日一剂。保和丸、消食丸口服。

食滞甚而化热，大便泻而不爽者，可因势利导，用枳实导滞丸之类；若胃中积热呕吐者，可加竹茹、代赭石之类。

（山东省淄博市中医院主任医师、教授：曹元成）