灰指甲的中医治疗

甲真菌病是由皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性丝状真菌(霉菌)引起的指(趾)甲感染。仅由皮肤癣菌感染甲板引起的甲病称为甲癣。趾甲癣大多由足癣直接传播，指甲癣则可能由手癣传播或因搔抓身体其他部位的癣病而直接接触感染。甲癣俗称“灰指甲”，中医称为鸡爪风，油灰指甲等，多为手足癣日久蔓延，以致日不荣甲所致。

根据甲损害的不同临床特点，甲真菌病可分为下列四型：

一、远端甲下甲真菌病：这是最常见的一种。真菌开始侵犯远端侧缘甲下角质层，再侵犯甲板底面，逐渐导致甲板变色变质，失去正常光滑外观，甲板下堆积甲床角质层的碎屑，使得甲板与甲床分离脱落，或被患者剪掉，使整个甲板缺失，遗留下角化过度的甲床。一些真菌可产生不同色素如短帚霉产棕色、球拟壳蠕孢产黑色等。病原菌趾部为红色毛癣菌、须癣毛癣菌、絮状表皮癣菌，短帚霉、曲霉、镰孢、头孢霉，白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、白地霉和球拟壳蠕孢；指部为红色毛癣菌和白念珠菌。

二、白色表浅甲真菌病：较少见。真菌直接通过甲板浅层侵入，形成小的、浅表性白色斑点并增大、融合。最终甲变软、变粗糙，呈琥珀色。病原菌趾部为须癣毛癣菌、头孢霉、曲霉和镰孢。红色毛癣菌少见。

三、近端甲下甲真菌病：典型的可见于手指甲近端，开始像白点，可扩大为白斑。表现为甲板底面受累，但整个指甲均可被累及。原发型少见。外伤、糖尿病、银屑病、慢性甲沟炎和外周脉管疾病可继发本型感染。本型在国外随艾滋病发病上升而增多。病原菌趾部为红色毛癣菌、须癣毛癣菌、许兰毛癣菌、断发毛癣菌、麦格尼毛癣菌，指部为红色毛癣菌和麦格尼毛癣菌。

四、全营养不良性甲真菌病为上述三型发展的最后阶段，全层甲受累。

此外，还有两个特型：真菌性黑甲，由红色毛癣菌及双间柱顶孢等产黑素的非皮肤癣菌性真菌和酵母菌引起，表现为纵嵴性黑甲。慢性皮肤黏膜念珠菌病的原发性甲感染，为甲板全层受累的营养不良型念珠菌病，因甲下碎屑堆积，甲板易于剥离，遗留角化过度的甲床。

用药治疗

甲真菌病的治疗应有全面和持久的观点，不仅治疗病甲，并须同时治疗手、足癣，坚持长期治疗。念珠菌性甲沟炎要考虑职业因素，避免潮湿。也应避免甲外伤。

一、局部治疗：适用于病甲数较少的病例。可坚持外涂5%阿莫罗芬指甲油、8%环吡酮氨（环己毗酮氨乙醇）指甲涂剂30%醋酸、乳酸碘配液(10%碘配和乳酸各50%混匀)或复方水杨酸软膏。在涂药前用温水泡脚，并以小刀或小锉轻轻刮除病甲。一般需要坚持6～12个月。也可用40%尿素软膏使甲软化后刮去病甲，再使用抗真菌药物。还可用外科手术方法将病甲拔除，后涂抗真菌药物。

二、系统治疗：适用于多发病甲或局部治疗无效者。治疗过程中，根据患者的年龄、病甲情况及甲生长速度等因素调整疗程。

1、特比萘芬：对皮肤癣菌和真菌感染有效。对酵母菌甲感染疗效偏低。可口服250mg/d，指甲真菌病需6周，趾甲真菌病需12周。或采用隔日疗法，第1周250mg/d，第2周始隔日服药，每次250mg，指甲真菌病需3个月，趾甲真菌病需6个月。

2、伊曲康唑：对皮肤癣菌、酵母菌和真菌感染均有效。目前多采用短程间歇冲击疗法，口服200mg，每天2次，连服7天，为1个疗程。指甲真菌病可用2～3个疗程，趾甲真菌病可用3～4个疗程。

3、氟康唑：对皮肤癣菌、酵母菌和真菌感染均有效。每周口服1次，每次150mg。指甲真菌病需3～4个月，趾甲真菌病需6个月以上。

中医辨证施治

病因病机

灰指甲的病原菌主要是红色毛癣菌和石膏样毛癣菌，其他有紫色毛癣菌、黄癣菌、絮状表皮癣菌等。灰指甲常来源于手足癣的直接莬延，甲单独感染者常与甲板外伤有关。本病由于脚湿气、鹅掌风之毒邪侵袭甲板，湿毒内蕴，加之肝血不足，爪甲失养所致。

临床表现与诊断

一、临床表现

1、甲下遛：皮损常自甲板两侧或末端开始，多先有轻度甲沟炎，逐渐侵犯甲板而发生沟纹、凹点、混浊、增厚、脆裂、变形、淡灰白色或污秽褐色。

2、浅表型：初起甲板表面发生小点状混浊区，逐渐扩大增多而成不规则的云片状混浊，局限一处亦可波及整个甲板及其他甲，但常对称，亦可长年不发展。

二、诊断

1、甲癖常继发于手足癣，患甲变厚、变脆、变色、不平，或与甲床分离而中空。

2、病变多从甲的游离缘开始，甲板肥厚灰白，逐渐波及整个指、趾甲，甲板部可变粗粮呈灰黄或灰褐色，失去透明光亮的色泽。

3、病甲的碎屑镜检可见菌丝、孢子。

4、灰指甲应与银屑病、湿疹、扁平苔藓等皮肤病的指甲改变相鉴别。

辨证施治

一、血燥失养型

辨证：甲板色泽不荣，增厚或翘起，或蛀蚀呈蜂窝状。舌淡，少苔，脉细。

施治：养血润燥。

方药：祛风养血汤：蝉蜕12克，乌蛇12克，蛇床子12克，地肤子12克，蜈蚣3克，全蝎10克，何首乌15克，火麻仁12克，天花粉12克，白蒺藜12克，当归15克，川芎12克，威灵仙12克，石菖蒲12克，生地黄20克，生甘草6克，水煎服。活血丸、败毒丸口服。

二、湿热蕴结型

辨证：多见于甲远端或两侧见黄白斑点，渐扩展至全甲及甲下，甲板增厚，变脆，凹凸不平，色泽不良，或甲板变薄，翘起，其下蛀空，或甲板色红，甲沟红肿，或有脓包瘙痒刺痛，脉滑数，舌红，苔薄腻。

施治：清热利湿。

方药：清热渗湿汤：连翘30克，公英30克，地丁20克，虎杖15克，白鲜皮12克，地肤子15克，蛇床子15克，萆蘚12克，生薏苡仁20克，黄柏12克，丹皮12克，泽泻15克，滑石20克，赤芍15克，木通12克，甘草6克，水煎服。热炎宁、五黄丸口服。

辅助治疗

外用洗剂：白鲜皮30克，地肤子30克，蛇床子30克，百部15克，苦参20克，黄药子15克，蝉蜕15克，乌蛇15克，冰片3克，水煎洗。蜈黛软膏外用。

（山东省淄博市中医院主任医师、教授：曹元成）