小青龙汤去麻辛法
历代医家中,不乏善用经方者。若论活用经方,真正做到“圆机活法”者,清代医家叶天士当为其中之一。当代医家程门雪曾有一句中肯的评语:“天士为善用经方之法者,历来诸家之用经方,当以此翁为最善于化裁。”
在叶天士医案中,常有“小青龙汤去细辛”、“小青龙汤去麻黄”之用法,于是后世医者总结叶天士用小青龙汤通常麻黄与细辛不并用。而对笔者临证影响较大的是叶天士用小青龙汤去麻黄、细辛且合肾气丸的用法。
《临证指南医案·痰饮》:“顾,饮邪泛滥,喘嗽,督损头垂,身动喘甚,食则脘中痞闷,卧则喘咳不得息。肺主出气,肾主纳气,二脏失司,出纳失职。议用早进肾气丸三钱,以纳少阴,晚用小青龙法,涤饮以通太阳经腑。此皆圣人内饮治法,与乱投腻补有间矣。小青龙去麻、辛、甘、芍,加茯苓、杏仁、大枣。”
《三家医案合刻·叶天士医案》:“脉右弦左濡,秋凉宿饮,上泛咳呛,入夜着枕欲寐,气冲胃脘,心悸震动,必欲起坐。仲景论脉篇,弦为饮,背寒为饮,当治饮,不当治咳。饮属阴邪,乘暮夜窃发,《金匮》法中,每以通阳涤饮,与世俗仅以肺药疏降迥异,用小青龙减麻、辛法。桂枝、五味子、干姜、茯苓、白芍、炙草、半夏。丸方:八味去附,加沉香。”
读这两则医案,我们读不出表邪,读到的主要是正虚。试想,现实中的类似患者就医,能有多少医者想到用小青龙汤?即使试用小青龙汤(辨不出证而凭感觉试用),如加减不当,会出现什么结果?
案中提到了当时庸医之通病:面对此类患者,或“乱投腻补”,或“以肺药疏降”。此弊至今仍可见到。
案中症状表现既重且杂(尤其第一案),基本病机当为下元亏虚,寒饮泛滥。治疗取用小青龙汤合肾气丸通阳涤饮、温补下元。小青龙汤通阳涤饮,故不取麻黄、细辛之表散,而用桂枝,加用茯苓,有治疗饮邪之苓桂术甘汤方和五苓散方中用茯苓、桂枝意。下虚明显,本为小青龙汤的使用禁忌。但去麻黄、细辛之发越,合肾气丸之补益,则无损下元、动冲气之弊。
笔者临证治疗哮证,每取小青龙汤通阳涤饮之功而久服。通常不去麻黄、细辛(使用小量),根据正虚与邪实的对比,逐渐加用补益之品。一般先加附子温振阳气,继加人参温补元气,渐加补骨脂、菟丝子等温补肾阳,后期始加熟地黄填补下元。
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