内经中的壮火与少火

《素问·阴阳应象大论》云：“阴味出下窍，阳气出上窍。味厚者为阴，薄为阴之阳。气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通。气薄则发泄，厚则发热。壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”这是中医学最早的药食气味理论，也是中药四气五味、升降浮沉、性味归经理论的渊薮。

“壮火”、“少火”，根据上下文义，当指药食之气味而言，即气味纯阳者为壮火，气味温和者为少火。药食气味纯阳的壮火之品，久服或多服则易耗伤人体之正气；气味温和的少火之品，食之则能补益气血，使正气旺盛。故马莳《素问注证发微》云：“气味太厚者，火之壮也。用壮火之品，则吾人之气不能当之而反衰矣，如用乌附之类，而吾人之气不能胜之，故发热。气味之温者，火之少也。用少火之品，则吾人之气渐尔升旺，血益壮矣，如用参归之类，而气血渐旺者是也。”

亦有医家持不同观点，认为火，指阳气。所谓壮火，指亢盛之阳气，即病理之火；而少火，指平和之阳气，即生理之火。如李中梓《内经知要》云：“火者，阳气也。天非此火，不能发育万物，人非此火，不能生养命根，是以物生必本于阳。但阳和之火则生物，亢烈之火则害物。故火太过则气反衰，火和平则气乃壮。”这种观点从天地阴阳之气化生万物角度，来分析认识壮火与少火，有一定的深度和普遍意义。张介宾亦持少火为生理之火，壮火为病理之火的观点，并且还有较为深刻的理解和发挥。《类经·阴阳类》云：“火，天地之阳气也。天非此火，不能生万物；人非此火，不能有生，故万物之主，皆由阳气。但阳和之火则生物，亢烈之火反害物，故火太过则气反衰，火和平则气乃壮。壮火散气，故云食气，犹言火食此气也。……此虽承气味而言，然造化之道，少则壮，壮则衰，自是如此，不特专言气味者。”张氏从药食气味之火，推演到生理之火和病理之火，同时又结合万物造化之道来解释，具有深刻的启迪意义。

另外，后世医学家还有进一步的发挥，认为应结合上文来理解，其上文云：“味归形，形归气，气归精，精归化，精食气，形食味，化生精，气生形。”谈的是精、气、形、化之间的转化，故应从精、气、形、化角度理解。如张志聪《素问集注》云：“夫气为阳，火为阳，合而言之，气即火也。少阳三焦之气，生于命门，游行于内外，合于包络而为阳火，然即少阳初生之气也。归于上焦而主纳，归于中焦而主化，纳化水火精微，而生此精，以养此形，故承上文而言。”

综上所述，对于壮火、少火的含义，后世医家有不同解释，我们觉得马莳注较为符合经旨，认为是指药食气味和缓与峻烈而言。纯阳辛热峻烈之品，其作用称壮火，如乌头、附子之类，能耗伤人体精气，故云“壮火之气衰”、“壮火食气”、“壮火散气”。属性为阳，但为温柔和缓之品，其作用称少火，如当归、人参之类，能补益人体精气，故云“少火之气壮”、“气食少火”、“少火生气”。观上下文义，此解当合于经旨。然而张介宾等医家之注将壮火、少火的概念引申为生理、病理之火，丰富了中医病理学内容，学术意义更加深远。“壮火之气衰，少火之气壮”，虽其本义是阐述药物的峻烈和温和对人体正气的不同作用，却在更深的层次上表明了人体“气”与“火”之间的关系，即亢盛的阳气消耗人体的正气，而温和的阳气助益人体的正气。这一理论在《内经》理论中阐发颇多，如《素问·阴阳应象大论》所说的“热伤气”、《素问·举痛论》所说的“炅则气泄”等，均是认为火热太过可以耗伤人体精气。这一病理学观点对后世医家认识火热证病理和治疗影响极大。

张仲景《伤寒论》在治疗热证的方药中加入补气药，如白虎汤证兼见燥渴不止、汗多而脉浮大无力属气津两伤者加用人参；而热病之后，余热未清，气津两伤，或暑热证气津两伤者皆可用有人参的竹叶石膏汤治疗，这均是补益由于热邪耗伤的人体之气。金元四大家之一的李东垣根据本篇的“气火”理论，并结合《素问·调经论》：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热，”提出了“火者，元气之贼”，“火与元气不两立，一胜则一负”的观点，认为火盛则气衰，气盛则火灭，因此，将《内经》对火热证的病理学观点应用于临床治疗，主张“甘温益气除热”的治疗发热证的方法，设立了一系列甘温除热的方药，最典型的为补脾胃泻阴火之升阳益胃汤（黄芪、半夏、人参、独活、防风、白芍、羌活、橘皮、茯苓、泽泻、柴胡、白术、黄连、炙甘草）、升阳散火汤（升麻、葛根、羌活、独活、白芍、人参、柴胡、防风、甘草）、补中益气汤（黄芪、人参、当归、橘皮、白术、升麻、柴胡、甘草），为后世治疗发热证提供了极为重要的理论和方法。此外，另一位金元大家朱震亨提出“气有余便是火”，也是对本篇“气火”理论的继承、完善和发展，使“气火”理论更趋于成熟。

临床上，“壮火食气”每多见气虚火旺证，或火旺伤气同时出现。火热与气虚常多夹杂，如既见神疲乏力、气短懒言、语声无力、两腿酸软、目光无神、情绪淡漠等气虚表现，又现舌红苔黄、便干溲黄、面红目赤、五心烦热、衄血等火旺之症。治疗上若一味清火则有伤阴耗气之弊，纯以补气则有助火增邪之虑，当合补气与清火于一方。而且根据气与火二者病势的轻重来选择药味和药量。补气应选温和补养之品，以寓“少火生气”之意，而不用过热助火之品，以免“壮火食气”之弊，这也正是《素问·阴阳应象大论》“劳者温之”、“损者温之”的临床运用。治火宜寒凉之类，而避大寒之属，以防伤阳。