放射介入治疗产后出血

胎儿娩出以后24小时阴道流血量≥500ml以上，称为产后出血。产后出血为产妇重要死亡原因之一，在我国仍居首位。产后出血的病因为宫缩乏力、胎盘残留、产道损伤以及全身性疾患引起凝血功能障碍等。产后出血的治疗原则是迅速止血，纠正失血性休克及控制感染，传统治疗主要是针对病因的处理，对于经保守治疗无效的难治性产后出血，采用子宫动脉或髂内动脉结扎术甚至子宫切除术。自从1979年放射介入治疗成功地应用于产后出血的治疗后，这种情况得到彻底改善。

(一)放射介入治疗适应证与禁忌证

1．适应证经保守治疗无效的各种难治性产后出血。

2．禁忌证合并有其它脏器出血的DIC；生命体征极度不稳定，不宜搬动的患者。

(二)术式的选择 由于治疗原则是尽快止血，在紧急情况下以栓塞双侧髂内动脉前干为好，在患者情况允许的情况下可超选择栓塞双侧子宫动脉。采用Seldinger技术完成插管，休克患者首先经血管鞘快速推注400～800ml全血或代血浆，补充血容量纠正休克。产后出血的放射介入治疗有两种术式可供选择，一为经皮双髂内动脉栓塞术(IIAE)，一为双子宫动脉栓塞术(UAE)，两者均属经导管动脉栓塞术(TAE)的范畴。因目前在我国实施放射介入治疗的产后出血患者多数为病情危重，因此，为争取时间首选IIAE，对于部分情况较好的产后出血患者，可选用UAE以减少并发症的发生。

由于子宫--供血呈明显的单侧性，即在正常情况下一侧子宫动脉供应同侧子宫体，虽然宫体中部存在丰富交通支，但在平时大部分关闭，只有在对侧子宫动脉无法供血情况下交通支才开放，供应对侧子宫体，此外髂内外动脉尚有六条较为重要的交通支参与盆腔脏器的供血，因此仅栓塞 N子宫动脉或髂内动脉前干易导致失败。

(三)治疗机理 IIAE或UAE有选择性地栓塞出血动脉，栓塞剂不但可闭塞出血动脉，而且导致出血器官——子宫内的动脉压明显降低，血流减慢，有利于血栓形成；同时由于子宫血供减少，子宫平滑肌纤维缺血缺氧而导致收缩加强，也加强了对出血的控制。

(四)产后出血的DSA影像 不同类型的产后出血DSA影像不尽相同，但一般均表现为出血征象。

1．宫缩乏力性产后出血DSA造影可见宫腔内弥漫性或局灶性造影剂外溢，双侧子宫动脉上行支增粗、扭曲，未见明显血管破裂征。

2．胎盘植入性产后出血DSA影像表现为双侧子宫动脉明显增粗外移，子宫内相当于胎盘植入处见局灶性造影剂浓染、外溢。

3．剖宫产术后切口裂开引起的产后出血多见于子宫下段切口剖宫产，常为切口感染、血管损伤所致。DsA造影表现为一侧子宫动脉上行支或下支出血，在子宫下段切口处，可见明显的造影剂外溢。

一般典型的出血在动脉期即可见造影剂的外溢与聚集。在连续造影上可见外溢更趋明显，在造影末期当血管内造影剂完全被血流冲走后，造影剂渗出更清晰。

更为多见的出血是持续少量的血液外溢。应用数字减影技术能更清楚地发现小血管出血及出血部位，但肠道伪影往往干扰DsA图像的质量。造影剂外溢的x线征象取决于出血速度及渗出血液在组织间隙的聚集情况。非常活跃的连续不断的出血，则见造影剂聚集的范围广而易见；少量的造影剂外渗，常表现为不规则的局限性聚集。如果出血部位周围有凝块，随着继续出血可能在邻近的血凝块之间冲出一条管道，外渗的造影剂流至其内，则产生酷似静脉的管状阴影，此种管状影消失慢，不似静脉血管显影后很快消失的征象。盆腔外伤后的血液外渗，血液停留在盆腔较低的腔隙之间，如直肠后间隙、子宫直肠间隙、子宫膀胱间隙和膀胱前间隙，停留时间较长。特别值得注意的是，由于妊娠子宫的增大，子宫动脉的走行亦发生变化，由原来的自髂内动脉发出后先沿盆壁下行后向内行走，而改变