血胸的创伤病理及诊断

【创伤病理】

血胸在胸部创伤中是最常见的，若与气胸并见，即气血胸。熟悉血胸的病因病理，是处理胸部损伤的一个重要方面。血胸产生的常见血源有三：肺组织破裂出血，心脏及胸内大血管破裂；胸壁血管损伤，如肋问动脉、内乳动脉。致伤的因素可以是刀、子弹和弹片等利器，也可由于肋骨骨折后，骨断端刺伤胸膜和肺而引起。

血胸形成后，如果破裂的血管被血块阻塞，出血停止，称为非进行性血胸，如破裂的血管继续出血，症状逐渐加剧，则称为进行性血胸。由于肺、胸膈和心脏的不断搏动有去血纤维蛋白的作用，因此胸腔内的积血在短期内不易凝固，但胸膜受到刺激后，常渗出纤维素，时间较久则在胸膜覆盖成层，且呼吸动作减弱或消失后又可失去血纤维蛋白的作用，而造成凝固性血胸。盖于胸膜的纤维素和血块，逐渐有成纤维细胞和血管细胞侵入，形成一纤维层，慢慢增厚。这一纤维层无弹性，压迫肺脏，并使胸壁活动受到很大限制。在初期，此纤维层和胸膜易于分离；到后期，纤维组织侵入胸膜和肺，就失去胸膜和纤维层的界限，当胸膜上纤维素和血块成为厚层纤维组织覆盖肺和胸壁时，则称为机化血胸。如胸膜间空隙完全为纤维组织填塞，又称为纤维血胸。

【诊断】

胸部有明显的外伤史。小量的胸膜腔积血可无明显自觉症状，仅感到胸部轻度闷痛不适，眼内出现少量瘀斑。大量积血时，患者可出现休克。面色苍白，呼吸浅促，脉搏细弱，心率加快，眼内出现大量瘀斑(眼内瘀斑的多少与胸腔积血量成正比)，如果肺和纵隔被积血压迫，可出现呼吸困难、发绀等征象，体温正常或有低热，如有高热且白细胞计数增高，可能有继发感染。体检时发现患侧胸廓下方饱满，肋间隙充盈，呼吸运动抑制，叩诊呈浊音。合并气胸时，则上胸部叩诊为鼓音，下胸部叩诊为浊音；呼吸音及语音震颤减退或消失，纵隔移向健侧。胸腔穿刺可明确诊断，并可以抽血检查红、白细胞的计数及细菌培养来确定有无感染存在。X线检查：小量积血仅有肋膈角消失，下胸部不清晰，大量积血则伤侧肺为液体阴影所掩盖，并见纵隔被推向健侧；有气胸同时存在可见液平面。如出血为进行性，则上述自觉症状和体征将随时间延长而加剧。

应注意患者是否断继出血，下列三种情况表明患者胸内尚继续出血：患者有逐渐加深的休克，或经输血后情况好转，但不久又恶化l经胸腔穿刺抽出部分积血，积液又迅速增长，则抽液检查可发现其细胞计数降低，若计数不变，则证明是进行性出血；如胸穿抽出血液有凝固性者，表明仍有活动性出血的可能(因胸内积血初期凝固，一般在5小时后才失去其凝固力)。