细菌性痢疾

细菌性痢疾简称菌痢。是志贺菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病。临床表现主要有发冷、发热、腹痛、腹泻、里急后重、排粘液脓血样大便。

氨苄西林的剂量为2～6g/d，小儿为每日50～100mg/kg，分4次给药。疗程均为5～7天。必要时，可加用TMP0.1g，每日2次，以增加疗效。近年来，耐庆大霉素和氨苄西林菌株增加，有人改用阿米卡星成人每日15mg/kg，儿童100mg/kg治疗菌痢，取得较好疗效，但多数作者认为，该药不宜作为“一线药物”，以免耐药菌株增加。

⑷中药：黄连素0.3～0.4g，每日4次；一见喜4g，每日4次。疗程均为7天。

（二）中毒性菌痢的治疗　本型来势迅猛，应及时针对病情采取综合性措施抢救。

1.抗菌治疗　采用庆大霉素或阿米卡星与氨苄西林静脉注射，剂量、用法同急性期，中毒症状好转后，按一般急性菌痢治疗或改用复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）或诺氟沙星口服，总疗程7～10天。氟喹诺酮类静脉针剂和头孢哌酮也可使用。

2.高热和惊厥的治疗　高热易引起惊厥而加重脑缺氧和脑水肿，应用安乃近及物理降温，无效或伴躁动不安、反复惊厥或惊跳者，可给予亚冬眠疗法，以氯丙嗪与异丙嗪各1～2mg/kg肌注，必要时静脉滴注，病情稳定后延长至2～6小时注射一次，一般5～7次即可撤除，尽快使体温保持在37℃左右。冬眠灵具有安定中枢神经系统和降温的作用，可降低组织耗氧量，抑制血管运动中枢，可使小动脉和小静脉扩张，从而改善微循环和增进脏器的血流灌注。还可给地西泮（安定）、水合氯醛或巴比妥钠。

3.循环衰竭的处理

⑴扩充血容量：因有效循环血量减少，应予补充血容量，可快速静脉输入低分子右旋糖酐或葡萄糖氯化钠溶液，首剂10～20ml/kg，全日总液量50～100ml/kg，具体视患者病情及尿量而定。若有酸中毒，可给5%碳酸氢钠滴入（详见“感染性休克”章节）。

⑵血管活性药物的应用：针对微血管痉挛应用血管扩张剂，采用山莨菪碱，成人剂量为10～20mg/次，儿童每次0.3～0.5mg/kg，或阿托品成人1～2mg/次，儿童每次0.03～0.05mg/kg，注射间隔和次数视病情轻重和症状缓急而定，轻症每隔30～60分钟肌注或静脉注射一次；重症每隔10～20分钟静脉注射一次，待面色红润、循环呼吸好转、四肢温暖、血压回升即可停药，一般用3～6次即可奏效。如上述方法治疗后周围循环不见好转，可考虑以多巴胺与阿拉明联合应用。

⑶强心治疗：有左心衰和肺水肿者，应给予西地兰等治疗。

⑷抗凝治疗：有DIC者采用肝素抗凝疗法，剂量及疗程同感染性休克。

⑸肾上腺皮质激素的应用：氢化可的松每日5～10mg/kg静脉滴注，可减轻中毒症状、降低周围血管阻力、加强心肌收缩、减轻脑水肿、保护细胞和改善代谢，成人200～500mg/日，一般用药3～5天。

4.治疗呼吸衰竭　应保持呼吸道通畅、给氧、脱水疗法（如应用甘露醇或山梨醇）、严格控制入液量。必要时给予山梗菜碱、尼可刹米等肌注或静注。重危病例应给予呼吸监护，气管插管或应用人工呼吸器。

5.纠正水与电解质紊乱　应补充失液量及钾、钠离子，但需慎防用量过大速度过快而引起肺水肿、脑水肿。

（三）慢性菌痢的治疗　需长期、系统治疗。应尽可能地多次进行大便培养及细菌药敏试验，必要时进行乙状结肠镜检查，作为选用药物及衡量疗效的参考。

1. 抗生素的应用　首先要抓紧致病菌的分离鉴定和药敏检测，致病菌不敏感或过去曾用的无效药物暂不宜采用。大多主张联合应用两种不同类的抗菌药物，剂量充足，疗程须较长且需重复1～3疗程。可供选用药物同急性菌痢。

2.菌苗治疗　应用自身菌苗或混合菌苗，隔日皮下注射一次，剂量自每日0.25ml开始，逐渐增至2.5ml，20天为一疗程。菌苗注入后可引起全身性反应，并导致局部充血，促进局部血流，增强白细胞吞噬作用，也可使抗生素易于进入病变部位而发挥效能。此外，也可试以噬菌体治疗。

3.局部灌肠疗法　使较高浓度的药物直接作用于病变部位，以增强杀菌作用，并刺激肉芽组织新生，一般作保留灌肠。常用的药物为5%大蒜浸液100ml或0.5%～1%新霉素100～200ml，每日1次，10～15次为一疗程。有人主张灌肠溶液中加入0.25%普鲁卡因、氢化可的松25mg，或可提高疗效。

4.肠道紊乱的处理　可酌情用镇静、解痉或收敛剂。长期抗生素治疗后肠道紊乱，可给乳酶生或小剂量异丙嗪、复方苯乙呱啶或针刺足三里。也可以0.25%普鲁卡因液100～200ml保留灌肠，每晚1次，疗程10～14天。

5.肠道菌群失调的处理　限制乳类和豆制品。大肠杆菌数量减少者可给乳糖和Vitc，肠球菌减少者可给叶酸。可服乳酶生（含厌氧乳杆菌）4～6g，或枯草杆菌片剂（每片含菌50亿），或枯草杆菌溶液100～200ml（每ml含活菌3亿）灌肠，每晚1次，疗程2～3周，以促使厌氧菌生长，重新恢复肠道菌群平衡。培菲康和丽珠肠乐也可调整肠道菌群，前者成人3～5粒/次，后者2粒/次，皆每天2～3次。

慢性菌痢的治疗效果尚欠满意，如有显著症状而大便培养阳性，则需隔离治疗。此外，应追查促使转为慢性的诱因，例如是否有寄生虫病、胃炎等加杂症，对有关伴发病进行适当的治疗，鉴于慢性菌痢病程较长，其急性症状常有自然缓解倾向，因此，必须反复进行大便培养，才能判断治疗效果。

【病原学】

痢疾杆菌是革兰氏阴性兼性菌，不具动力，在普通培养基中生长良好，最适宜温度为37℃，在水果、蔬菜及腌菜中能生存10日左右；在牛奶中可生存24日之久；在阴暗潮湿及冰冻条件下生存数周。阳光直射有杀灭作用，加热60℃10分钟即死，一般消毒剂能将其杀灭。

所有痢疾杆菌均能产生内毒素、细胞毒素、肠毒素（外毒素），志贺氏痢疾杆菌尚可产生神经毒素。志贺氏菌属有菌体抗原O及表面抗原K，有其群与型的特异性，据生化反应及抗原组成，痢疾杆菌可分为4群：①A群：包括志贺氏菌及其血清型1～15；②B群：包括福氏菌及其血清型

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