下颌骨骨折的坚固内固定治疗

下颌骨骨折是颌面部常见损伤，根据临床统计，占颌面部骨损伤的50%～70%。交通事故是下颌骨骨折的主要原因，其次为工伤、跌伤和暴力伤。传统的治疗方法是开放复位骨间内固定，加颌间固定(IMF)6～8周，或采用外固定。随着骨折固定材料和治疗方法的研究，下颌骨骨折的治疗发生了很大变化，出现了坚固内固定技术(RIF)和以钛接骨板为代表的主流接骨材料。由于该技术具有操作简便实用，容易掌握，损伤小等优点，故很快得到广泛推广，迅速取代了一些传统的治疗技术，如骨间钢丝结扎固定、克式针固定和外固定等方法，象颌间结扎固定这样重要的技术也逐渐退居到次要地位。1987年九江全国颌面创伤研讨会时应用坚固内固定技术的报告还较少〔1〕，但2000年西安第二次全国颌面创伤研讨会上，下颌骨骨折的治疗几乎全部采用坚固内固定技术，说明这项技术已被广泛认可〔2〕，而钢丝骨间结扎加颌间固定的术式已逐渐少用。

虽然坚固内固定技术有诸多优点，但临床并发症并不比传统方法少，这主要是对操作技术要求较高，不能认为将接骨板安放上就是坚固内固定。对刚开展这项技术的医师，仍需掌握原则，规范操作，以降低并发症的发生。下面就临床所关心的问题加以讨论。

1　坚固内固定与颌间固定

下颌骨骨折的治疗原则仍是恢复伤前的咬合关系，从此意义讲，颌间固定无疑是简单有效的方法，但单纯使用仍有缺陷，如引起骨折段的舌侧倾斜、牵引时间过长而影响功能和社交等。坚固内固定的目的是减少或不用颌间牵引，在保证骨折线稳定的前提下，及早行使功能，促进骨折愈合。它保证恢复咬合关系的手段有两种，一是固定前利用颌间牵引，恢复咬合关系后作坚固内固定，然后拆除或维持牵引数天；二是利用器械，如复位钳在手术中行骨折解剖复位并恢复咬合关系，行坚固内固定后不用颌间牵引固定。国外尤其是AO/ASIF推崇后者，但技术要求较高，容易导致咬合干扰。可以看出，由于坚固内固定技术的发展，颌间固定成为下颌骨骨折手术治疗的一种辅助手段，但决不能屏弃颌间固定在骨折治疗中的作用，临床上应将两者有机结合起来使用，有利于骨折的治疗。此外，在粉碎性骨折、髁状突骨折中颌间固定仍扮演重要的角色。

坚固内固定最初追求骨折线间的绝对稳定〔3〕，以求骨折一期愈合，从而加快愈合。20世纪70年代末，国外曾大量使用加压钢板，但实践证明，它的操作不易掌握，临床效果与更易掌握的小钛板无异，还存在压力性骨吸收和应力屏蔽等作用，影响愈合后期骨折的改建。不少学者通过实验和临床研究，对坚固内固定(rigid fixation)的概念提出了疑问，因此。AO/ASIF在1994年将其修改为功能稳定性固定(functional stable fixation)〔4〕，目前小钛板技术已成为下颌骨骨折固定的主流。

2　接骨板放置的位置与数量

坚固内固定的种类有：钛接骨板、拉力螺钉、加压钢板和桥接钢板等，其中钛接骨板临床使用最广泛。因固定的稳定性与接骨板放置的位置和骨折的生物力学特点有重要关系，所以接骨板放置的位置与数量有一定原则，并不是随意放置或越多越好。1978年，Shampy建立了下颌骨接骨板放置的理想线〔5〕(图 1)。此线代表下颌骨骨折的张力线，分三个区域，第一个在两侧下颌骨体中部接近牙列，放置一块钢板；第二个在两侧颏孔之间区域，放置两块钢板；第三个在下颌骨外斜线部位，放置一块钢板。在理想线上放置钢板，可有效地对抗下颌骨在功能活动中产生的张力。但在临床应用中，为避免位于下颌骨体中部下牙槽神经血管束的损伤，常在下颌骨体部下缘放置一块四孔小钛板，近牙槽处放置一块微型钛板，同时对抗张力和扭力。颏部骨折虽然移位并不大，但下颌骨在功能活动中，颏部下缘张力较大，故一般认为颏部应放置两块小钛板，