肾病综合征的治疗

疫性疾病的治疗。目前临床上以微小病变、膜性肾病和膜增生性肾炎疗效较肯定。与激素和细胞毒药物相比，应用CyA最大优点是减少蛋白尿及改善低蛋白血症疗效可靠，不影响生长发育和抑制造血细胞功能。但此药亦有多种副作用，最严重的副作用为肾、肝毒性。其肾毒性发生率在20％～40％，长期应用可导致间质纤维化。个别病例在停药后易复发。故不宜长期用此药治疗肾病综合征，更不宜轻易将此药作为首选药物。CyA的治疗剂量为3～5mg/（kg·d），使药物血浓度的谷值在75～200μg/ml(全血，HPLC法），一般在用药后2～8周起效，但个体差异很大，个别病人则需更长的时间才有效，见效后应逐渐减量。用药过程中出现血肌酐升高应警惕CyA中毒的可能。疗程一般为3～6个月，复发者再用仍可有效。

4.中医中药综合治：由于某些肾病综合征对免疫抑制剂治疗反应不佳，持续地从尿中丢失大量蛋白。对于这些病人除对症治疗外，可试用中药治疗。肾病综合征按中医理论，在水肿期，主要表现为脾肾两虚与水津积聚于组织间质，呈本虚而标实的表现，因而治疗宜攻补兼施，即在温肾健脾的基础上利尿消肿。辨证论治为：①脾肾阳虚型，治则以温肾实脾，兼以利水。方药可用真武汤、济生肾气丸加减。②脾肾气虚型：治则为益气健脾温肾，方药可用实脾饮或防己茯苓汤合参苓白术散加减。③肾阴阳俱虚：治则为阴阳双补，方剂可用济生肾气丸、地黄饮子加减。

（二）对症治疗：

1.低白蛋白血症治疗：

（1）饮食疗法：肾病综合征患者通常是负氮平衡，如能摄入高蛋白饮食，则有可能转为正氮平衡。但肾病综合征患者摄入高蛋白会导致尿蛋白增加，加重肾小球损害，而血浆白蛋白水平没有增加。因此，建议每日蛋白摄入量为1g/kg，再加上每日尿内丢失的蛋白质量，每摄入1g蛋白质，必须同时摄入非蛋白热卡138kJ（33kcal）。供给的蛋白质应为优质蛋白，如牛奶、鸡蛋和鱼、肉类。

（2）静脉滴注白蛋白：由于静脉输入白蛋白在1～2天内即经肾脏从尿中丢失，而且费用昂贵。另外大量静脉应用白蛋白有免疫抑制、丙型肝炎、诱发心衰、延迟缓解和增加复发率等副作用，故在应用静脉白蛋白时应严格掌握适应证：①严重的全身水肿，而静脉注射速尿不能达到利尿效果的患者，在静脉滴注白蛋白以后，紧接着静脉滴注速尿（速尿120mg，加入葡萄糖溶液100～250ml中，缓慢滴注1小时），常可使原先对速尿无效者仍能获得良好的利尿效果。②使用速尿利尿后，出现血浆容量不足的临床表现者。③因肾间质水肿引起急性肾功能衰竭者。

2.水肿的治疗

（1）限钠饮食：水肿本身提示体内钠过多，所以肾病综合征患者限制食盐摄入有重要意义。正常人每日食盐的摄入量为10g（含3.9g钠），但由于限钠后病人常因饮食无味而食欲不振，影响了蛋白质和热量的摄入。因此，限钠饮食应以病人能耐受，不影响其食欲为度，低盐饮食的食盐含量为3～5g/d。慢性患者，由于长期限钠饮食，可导致细胞内缺钠，应引起注意。

（2）利尿剂的应用：按不同的作用部位，利尿剂可分为：

①袢利尿剂：主要作用机制是抑制髓袢升支对氯和钠的重吸收，如映塞米（速尿）和布美他尼（丁脲胺）为最强有力的利尿剂。剂量为速尿20～120mg/d，丁脲胺1～5mg/d。

②噻嗪类利尿剂：主要作用于髓袢升支厚壁段（皮质部）及远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而达到利尿效果。双氢氯塞嗪的常用剂量为75～100mg/d。

③排钠潴钾利尿剂：主要作用于远端小管和集合管，为醛固酮拮抗剂。安体舒通常用剂量为60～120mg/d，单独使用此类药物效果较差，故常与排钾利尿剂合用。

④渗透性利尿剂：可经肾小球自由滤过而不被肾小管重吸收，从而增加肾小管的渗透浓度，阻止近端小管和远端小管对水钠的重吸收，以达到利尿效果。低分子右旋糖酐的常用剂量500Ml/2～3d，甘露醇250Ml/d，注意肾功能损害者慎用。肾病综合征患者的利尿药物首选速尿，但剂量个体差异很大；静脉用药效果较好，方法：将100mg速尿加入100Ml葡萄糖溶液或100ml甘露醇中，缓慢静滴1小时；速尿为排钾利尿剂，故常与安体舒通合用。速尿长期应用（7～10天）后，利尿作用减弱，有时需加剂量，最好改为间隙用药，即停药3天后再用。建议对严重水肿者选择不同作用部位的利尿剂联合交替使用。

3.高凝状态治疗

肾病综合征患者由于凝血因子改变处于血液高凝状态，尤其当血浆白蛋白低于20～25g/L时，即有静脉血栓形成可能。目前临床常用的抗凝药物有：

（1）肝素：主要通过激活抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）活性。常用剂量50～75mg/d静滴，使ATⅢ活力单位在90％以上。有文献报道肝素可减少肾病综合征的蛋白尿和改善肾功能，但其作用机理不清楚。值得注意的是肝素（MＷ65600）可引起血小板聚集。目前尚有小分子量肝素皮下注射，每日一次。

（2）尿激酶（UK）：直接激活纤溶酶原，导致纤溶。常用剂量为2～8万U/d，使用时从小剂量开始，并可与肝素同时静滴。监测优球蛋白溶解时间，使其在90～120分钟之间。UK的主要副作用为过敏和出血。

（3）华法令：抑制肝细胞内维生素Ｋ依赖因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ｘ的合成，常用剂量2.5mg/d，口服，监测凝血酶原时间，使其在正常人的50％～70％。

（4）潘生丁：为血小板拮抗剂，常用剂量为100～200mg/d。一般高凝状态的静脉抗凝时间为2～8周，以后改为华法令或潘生丁口服。

有静脉血栓形成者：

①手术移去血栓。

②介入溶栓。经介入放射在肾动脉端一次性注入UK24万U来溶解肾静脉血栓，此方法可重复应用。

③全身静脉抗凝。即肝素加尿激酶，疗程2～3个月。

④口服华法令至肾病综合征缓解以防血栓再形成。

4.高脂血症治疗

肾病综合征患者，尤其是多次复发