西医治疗鼻咽癌

　西医病名定义鼻咽癌是一种起源于鼻咽部粘膜上皮的恶性肿瘤。是中国常见恶性肿瘤之一。

　西医病因发病原因不甚清楚，一般认为下列因素有关：

　 ①遗传因素：遗传因素表现在种族的易感性，黄种人较其他人种多见并有家族聚集现象。

　 ②病毒感染：EB病毒与鼻咽癌关系密切。

　 ③环境因素：有些微量元素如镍、多环烃类、亚硝胺类等与鼻咽癌的发生有一定关系。

　发病率：鼻咽癌在耳鼻咽喉恶性肿瘤中发病率占首位。有人统计鼻咽癌占全身恶性肿瘤的30％以上，占头颈部恶性肿瘤的近80％。

　西医诊断标准、鼻咽癌的TNM分类：

　1.T（原发癌）：To未发现原发癌灶；T1肿瘤局限于鼻咽腔的一侧壁或两壁交界处的病灶；T2肿瘤侵犯两壁以上，但未超腔；T3原发癌超腔，有颅神经侵犯，有颅底骨破坏；T4有T3的两种情况以上者。

　2.N（颈淋巴结转移）：No未摸到颈淋巴结肿块；N1颈深上组有活动的淋巴结肿块（3cm×3cm大小作参考）；N2颈深上部位以下至锁骨上范围有淋巴结肿块，或颈部有活动受限制或固定的淋巴结肿块（一般在8cm×8cm以内）；N3锁骨上窝淋巴结转移，或淋巴结肿块大于8cm×8cm以上。

　3.M（远处转移）：Mo无远处转移；M1有客观指标证实（活检、X线照片、超声波等）有远处转移者。

　4.临床分期：Ⅰ期——T1NoMo；Ⅱ期——T2NoMo，To-2N1Mo；Ⅲ期——T3NoMo，T3N1Mo，To-3N2Mo；Ⅳ期——T4NoMo，T4N1Mo，To-4N3Mo，M1。

　体征

　鼻咽癌的早期症状比较复杂，因而早期诊断常被忽视，就鼻咽癌的症状一般可分为四种情况，即颈淋巴结转移症状、鼻部症状、耳部症状及脑神经症状。

　1．鼻部症状：鼻部症状最主要的表现是鼻分泌物中带血，因为出因量不多，常被病人忽视，但回吸性血痰应引起高度重视。鼻堵早期并不明显，只在肿瘤长大时堵塞后鼻孔才引起鼻堵症状。

　2．耳部症状：由于肿瘤压迫咽鼓管口，致耳鸣、听力减退、渗出性中耳炎或化脓性中耳炎，有些病人首发症状表现在耳部，耳鸣及耳聋为首次就诊的主诉，常被医生忽略。

　3．颈淋巴结转移症状：有些鼻咽癌早期就有颈淋巴结转移。有人统计颈淋巴结转移约占60％～80％，而转移为第一症状者占40％左右，所以颈淋巴结转移是鼻咽癌中很重要的症状。颈淋已结引起的症状主要是肿瘤浸润颈部软组织，压迫神经而引起疼痛。

　4．脑神经症状：鼻咽癌向颅底发展引起颅底骨质破坏，因而侵及脑神经或咽淋巴结转移，而压迫脑神经所致。尤其原发于咽隐窝的鼻咽癌，向上侵犯最易侵入破裂孔而达颅腔，第Ⅴ、第Ⅵ脑神经位于破裂孔因而最先受侵犯，是最常见的受侵犯的颅神经。病变继续扩大时第Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ脑神经也可被侵犯。当第Ⅴ脑神经受侵犯时引起剧烈头痛，常被误认为是三叉神经痛，早期间歇性，晚期持续性，当第Ⅵ脑神经受侵犯时，病人眼球表现内斜位、复视、主要因眼外直肌麻痹所致。严重者脑神经广泛受侵犯，可出现视力丧失，眼球固定，软腭麻痹，吞咽困难，声音嘶哑，舌歪，霍纳氏症候群等表现。

　5．其他症状及远隔转移：肿瘤侵及翼内肌则张口困难，晚期可有全身转移，最常见是肺转移，引起咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状。

　体检

　检查所见间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查可见早期病变，局部粘膜粗糙不平、增生、肉芽样肿物以及进一步形成菜花样，溃疡样等表现。

　影像诊断

　X线检查：X线鼻咽侧位及颅底摄片，可协助了解病变范围和颅底骨质破坏情况。骨质破坏常发生在破裂孔、卵圆孔、棘孔等处。CT扫描或磁共振检查，能从不同层面显示病变情况，查出X线平片不能发现的病损及脑组织受累情况。

　实验室诊断

　1、鼻咽镜检查：常用间接鼻咽镜经口进行检查。检查应依次查看鼻咽顶后壁、咽隐窝、咽鼓管隆突及开口、后鼻孔等处，并注意曲侧对照比较。鼻咽癌多发生于鼻咽顶后壁或咽隐窝处。病变处常高低不平，呈结节状增生，或有溃疡形成，如系粘膜下浸润型，粘膜表面常光滑，诊断时应结合临床症状，综合分析，如作活检，应注意深取。对于少数咽反射敏感者，常不能配合检查，应以1％丁卡因(地卡因)喷布咽部后，再行检查。不要轻易放弃检查。对于因张口困难或其他原因不能经口检查鼻咽部时，可经鼻导入纤维鼻咽镜进行检查。2、细胞学检查：取鼻咽部分泌物，经涂片、染色后在显微镜下检查脱落之癌肿细胞。因方法简便，曾有人用于普查工作。

　免疫学

　免疫血清学检查：鉴于鼻咽癌患者血清中有对EB病毒抗体起反应的特点，常用免疫酶标法或免疫荧光法检测鼻咽癌患者血清中EB病毒的VCA-IgA抗体。临床实践证明，多数鼻咽癌患者之检验结果为阳性（滴度＞1：5），并随着病情发展，其几何平均滴度也逐渐升高。由于检测方法简便（特别是免疫酶标法），可用于鼻咽癌普查工作，以便对阳性者作进一步检查。但有部分检测结果与病理检查结果不相符合，因此，其化验结果不能作为确诊的依据，仅供诊断时参考。

　组织学检验

　活组织检查：包括鼻咽部活检及颈淋巴结活检两方面。鼻咽部活检多经口腔，在间接鼻咽镜明视下，以翘头活检钳，于病变处咬取组织。咬取应有一定的深度，以利病理诊断，但应避免用力撕拉而损伤组织。亦有采用经鼻腔途径行鼻咽部活检者，但不易窥见肿瘤，咬取有一定盲目性。对于粘膜下浸润型者，咬取组织一定要深，必要时可酌情考虑切开粘膜后咬取深部组织。若鼻咽部多次活检未能证实，或鼻咽部原发病灶不明显之颈淋巴结肿大者，可考虑颈淋巴结穿刺活检术。

　西医鉴别诊断

　1．颈淋巴结转移与颈部其他肿块鉴别：鼻咽癌患者约有60％的淋巴结转移，但是临床上颈部肿块疾病很多，从炎症，先天性疾病及其他肿瘤三种情况区别肿块，从以下几个方面分析肿块：①病史：有人提出一条可供参考的规律，即所谓"7字律"，即7天者为炎症，意思是短时间内的颈部肿块多为炎症；7个月者多为肿瘤，因为肿瘤时间较长，按月计算，一般是肿瘤。炎症数月不愈者甚少，结核性肿块时间可能较长，但应有肺结核，另外有低烧、乏力、盗汗等全身症状。7年者可能为先天性疾病，如囊肿等。所以要仔细问病史，从病程的长短上可初步定性。②触诊：用于触摸肿块，了解肿块的部位、大小、硬度、活动度等，可估计肿块的性质，如为囊性，甚至有波动者可能为先天性囊肿。活动的成串的淋巴结可能为颈淋巴结核，实质性肿块多为肿瘤，能活动者可能为良性肿瘤。坚硬固定活动差者可能为恶性肿瘤。另外，根据肿块的部位可估计其原发灶，因为恶性肿瘤转移颈部都按其淋巴引流走行。如鼻咽癌转移至颈深淋巴结最上部，喉癌多沿颈动脉分叉处淋巴结转移。③颈部肿块穿刺针吸取作病理检查可能确定诊断。如为转移癌应仔细找原发灶，假若是鳞癌首先是鼻咽部、舌根、梨状窝、食道上段。分化不良的癌应是鼻咽部原发灶。腺癌应作腹腔、盆腔的检查，因左侧有胸导管的原因，70％的盆腔癌转移到左颈部。④X线及CT的头颈、颅底、胸、食道、腹腔的检查可帮助寻找原发灶。超声波检查，同位素扫描能帮助确定肿块的性质。⑤血清免疫学检查：测定血清中EB病毒抗体有助于诊断。

　2．何杰金氏病：鼻咽部恶性淋巴瘤多见于年青人，因原发肿瘤较大，鼻部及耳部症状明显，并伴有全身其他处淋巴结肿大，但颅底侵犯不常见，病理可区别。

　3．颈淋巴结核：在上面颈肿块中已提到，肺部检查，活组织检查可以区别。

　4．三叉神经痛：晚期鼻咽癌颅底破坏引起剧烈头痛应与单纯三叉神经痛区别。

　西医治疗

　1．放疗：目前对鼻咽癌的治疗较有效的方法是放射治疗。用60钴或电子加速器放射。对鼻咽癌原发灶的放射剂量60～70Gy，颈部淋巴结转移则用组织量为50Gy，在6周内完成。放疗1年后复发者可行第二次放射，时间间隔越短，第二次放射疗效越差。间隔越长第二次放疗效果越好。放疗期间要注意血像的改变，每周查一次白血球，若血球低于3000／立方mm时应暂停放疗，加强营养治疗，应用利血生，鲨肝醇等增加白血球药物。

　2．手术治疗：鼻咽癌因放射治疗效果较好，不必手术切除，而且手术难度较大，不容易彻底。但有时放疗结束后局部仍有残存者或放疗后短期内又复发者不易再行放疗，可手术切除。

　3．化疗：晚期病人或远隔转移者，可用化学治疗，常用有三种化疗方法：

　①动脉插管化疗：动脉插管法化疗能提高局部药物浓度，不但效果好，而且全身毒性反应轻，常用的方法是颞浅动脉插管和面动脉插管。

　②全身化疗：全身化疗可用口服，肌肉注射或静脉点滴。

　③联合化疗方案：常使用顺铂（PDD）、阿霉素（ADM）、平阳霉素（BLM）联合治疗，同时给予水化与利尿剂。用化疗时常引起局部及全身反应，特别是对造血系统有抑制反应，应密切观察病人，严格掌握剂量。