西医治疗鼻息肉

西医病名定义鼻息肉是鼻腔、鼻窦变态反应或慢性炎症后，粘膜高度水肿、增厚而形成的肿物。是一种常见病。常为两侧性，多发生于鼻顶部或筛窦。单个性鼻息肉可来自上颌窦。中医释名本病是以鼻塞日久，鼻窍内见有表面光滑、半透明、触之柔软而不痛的赘生物，有碍气息为主要表现的瘤病类疾病。

发病机理

鼻息肉的形成与多种原因或不明原因的刺激致鼻粘膜表层损伤、上皮脱落有关，使成纤维细胞增殖，并分泌干细胞因子有促进肥大细胞分化和生长的功能，肥大细胞在非特异性因素刺激下发生脱颗粒反应，引起炎性介质的释放和嗜酸细胞浸润，组织水肿，LTC4、LTB4等介质增多；嗜酸细胞释放的MBP、ECP破坏鼻粘膜血管的神经支配，使血管失神经支配致通透性增加，组织胺、白细胞三烯等介质进一步增加了血管的通透性和炎症反应，产生渗出和水肿，由于持续性的炎症反应形成息肉。巨噬细胞所释放的细胞因子对维持炎症反应起重要作用。鼻变态反应或急性上呼吸道感染时均可使鼻息肉体积增大，病情加重，在鼻息肉形成过程中，首先由于组织水肿，炎性细胞浸润，上皮固有层内压力增大，致局部薄弱；由于损伤处的上皮破裂，固有层及粘膜下组织由上皮缺损处脱出，周围的粘膜上皮延续生长，脱出的组织表面上皮化，形成息肉蒂部，血管长入，腺体被拉长，并长入长管状腺体，炎性水肿的进一步发展并受重力作用逐渐下垂，形成息肉；有些研究表明鼻息肉上皮细胞较正常鼻粘膜上皮有更强的引起嗜酸细胞浸润的能力，也与嗜酸细胞表面特异性粘附分子受体在鼻息肉血管内表达的增强有关，P-选择素的依赖性粘附起着重要作用。目前多数意见认为鼻息肉是多种因素引起较一致的反应，是机体功能紊乱的局部表现。 中医病机鼻息肉初起于肺寒，日久兼有肺热，虚实相挟，壅滞日久，伏留不散，湿浊凝聚，浇培弥厚，遂成息肉。

病理大体上鼻息肉多呈灰白色，表面光滑，半透明状，犹如去壳之新鲜荔枝。多数息肉因有蒂，故有一定活动性。组织学研究鼻息肉是以嗜酸细胞增殖为主的鼻腔炎症疾病，除嗜酸细胞外尚有巨噬细胞、浆细胞、肥大细胞和淋巴细胞等。亦有部分鼻息肉以嗜中性粒细胞浸润为主，息肉表面有完整的上皮，内含水肿的组织和液体，但缺乏使血管舒缩和腺体分泌的神经分布。鼻息肉的蒂部多与筛窦、上颌窦相连接，有的与窦内的息肉和囊肿相连接。

西医诊断标准

1、根据病史，常见于变态反应性鼻炎及慢性鼻窦炎患者。

2、鼻塞，随息肉的生长而鼻塞加重。

3、根据息肉的性状可以分辨不同类型，如粘液性息肉，表面光滑半透明，呈粉白色，有细蒂，触之柔软活动，颇似剥皮葡萄状，多来自中鼻道；出血性息肉，触之易出血；纤维性息肉，呈灰白色，表面光滑，触之较硬，不易出血；多发性息肉，常来自筛窦。息肉可在一侧或两侧鼻腔内单发或多发。晚期息肉增多变大，形成蛙形鼻。

4、老年复发性鼻息肉常出血者，应注意恶性变。

西医诊断依据经鼻腔检查，多能明确诊断。但必须注意以下几点：

（1）位于鼻腔深部或后鼻孔处之单个息肉，常需在血管收缩剂收敛鼻粘膜后才能查见，应注意避免漏诊。 （2）诊断鼻息肉时，应常规作鼻咽镜检查，以便了解后鼻孔处有无息肉，以利诊断和治疗。 （3）对于单侧后鼻孔息肉患者，宜作鼻窦X线摄片，以明确上颌窦内是否存在病变。 （4）对于年龄较大，或鼻涕带血之鼻息肉患者，应将息肉样组织送病理检验，以除外恶变。 （5）应注意与中鼻甲息肉样变区别。中鼻甲息肉样变时，无活动性，如以探针探触，可触及质硬之鼻甲骨质。

体征

一、临床症状

1、鼻塞为最常见的症状，小的息肉病人无明显症状，当息肉逐渐增大时鼻塞症状出现，并随鼻息肉的发展鼻塞加重。有的感到鼻内有异物随呼吸飘动或呼气时呈活瓣状阻塞，病情严重者睡眠时有鼾声，说话有闭塞性鼻音。

2、头痛、头昏胀感，系因鼻塞及鼻息肉阻塞鼻窦开口引起。

3、嗅觉减退或丧失：由鼻塞和息肉累及嗅区所致。

4、常出现喷嚏、流涕等症状，由非特异性鼻粘膜反应性增高所引起。

5、其他症状：息肉影响咽鼓管通气功能时可出现耳鸣、重听症状，部分病人有咽炎症状、有的病人发生咳嗽或哮喘。部分病人合并有常年性鼻炎，以ENR者多见，亦有的病人合并鼻窦炎和鼻窦囊肿，出现相应的临床表现。

体检巨大鼻息肉可引起外鼻部变形，成"蛙鼻，"鼻部软组织向两侧膨隆，有的向前发展，长出鼻前孔，大的后鼻孔息肉可引起软腭膨隆，自鼻咽部下垂，悬于软腭后方。鼻镜检查：于鼻腔见有灰白色或淡红色块状物，表面光滑，触之柔软活动，有蒂部连接于中鼻道侧壁或鼻顶部。多发性息肉呈葡萄状。后鼻孔息肉需做鼻咽镜检查。鼻息肉多为两侧性和多发性，特殊检查；鼻内窥镜检查有重要价值，尤其在检查鼻腔后部时；检查鼻窦的最好方法是CT扫描，对于手术前的检查十分必要，使鼻腔和鼻窦的解剖标志显示清晰，而且可查清鼻道窦口复合体的病变。为了明确鼻息肉在鼻腔发展的体积和范围，可进行声学鼻腔测量计（acusticrhinometry)检查。

西医鉴别诊断

1、与中鼻甲息肉样变相鉴别，中鼻甲息肉样变表面与鼻息肉相似，但基底较广而硬，活动性小。

2、与鼻内翻乳头状瘤相鉴别，对于反复发作的鼻息肉应提高警惕，外形与多发性鼻息肉难以区别，但表面粗糙不平，多发生于一侧鼻腔，手术中易出血，应通过病理检查予以鉴别。部分内翻乳头状瘤系由于作鼻息肉手术时未能将蒂部内翻的上皮彻底切除所致，对此应引起重视。

3、鼻腔纤维血管瘤应与后鼻孔息肉相鉴别。

4、在婴幼儿中应与脑膜-脑膨出相鉴别，尤其发生于鼻顶部者，与息肉形态相似，但多发生一侧，无蒂，触之不动。必要时可作X线颅骨拍片检查可发现筛板先天性缺损，不主张芽刺抽液检查，以免发生颅内感染。

5、与鼻及鼻窦恶性肿瘤相鉴别，有些恶性肿瘤患者也有鼻息肉手术史，恶性肿瘤与鼻息肉并存；但有血性涕，肿块呈暗红色，触动易出血，表面常伴有溃疡和坏死，对于老年鼻息肉患者应提高警惕。

中医类证鉴别1．鼻腔乳头状瘤或内翻性乳头状瘤：肿物色红，表面较粗糙，质韧。活检可确诊。

2、鼻腔恶性肿瘤：表面粗糙不平，或有坏死，易出血，可伴有骨质破坏或邻近器官侵犯。活检可确诊。

3、鼻腔异物：有异物误入鼻腔史，检查发现异物。

疗效评定标准

1、治愈：息肉消失，临床症状解除。

2、无效：息肉不消，临床症状不减轻。

并发症

由于鼻息肉堵塞窦口，常并发慢性鼻窦炎，有的息肉来源于筛窦和上颌窦，鼻息肉还常与鼻窦囊肿并存，或见于齿源性上颌窦炎中。此外还常存在于某些综合征中如纤毛不动综合征、Kartagene＇s 综合征（伴有支气管扩张、慢性鼻窦炎和内脏易位)、Young综合征（鼻窦肺病、精子缺乏和鼻息肉)。在小儿常见有囊性纤维变性。在Kartagene＇s 综合征和囊性纤维变、性病人中的鼻息肉中以嗜中性粒细胞为主而不是嗜酸性粒细胞。最惹人注目的是阿斯匹林综合征（或称三联征)，临床表现为阿斯匹林敏感（或不耐受)、内源性支气管哮喘和伴有过敏性鼻炎，其中约有1/3的病人患有鼻息肉。从而鼻息肉与全身性疾病的关系得到重视，为什么有鼻息肉的病人易发生阿斯匹林哮喘，至今仍是一个没有完全揭开的课题。

西医治疗

鼻息肉的现代治疗主张采用糖皮质激素治疗与手术治疗相结合的方法。

一、手术治疗对于小的单发息肉可在粘膜表面麻醉下采用圈套器切除，对于多发的和复发的息肉应采取较广泛的手术。如果息肉来源于上颌窦和筛窦应同时进行上颌窦内息肉切除术和筛窦切除术。目前采用功能性鼻内窥镜手术（FES)较为彻底。可将每个暴露的筛房清除干净。对于多次复发的息肉仍主张进行广泛的筛窦和部分蝶窦切除术。愈是严重的病情愈应采用先进的技术和更加彻底的手术。为了避免手术合并症的发生应在手术显微镜下精确操作。选择性的采用YAG激光切除鼻息肉，出血少，病人痛苦轻，但不适用于严重的顽固性鼻息肉患者。对伴有支气管哮喘和阿斯匹林敏感的患者亦主张进行彻底的鼻息肉切除术。手术不仅不会引起和加重哮喘，而且由于手术清除了鼻腔和鼻窦的病灶，恢复了正常通气功能而使哮喘的病情明显好转，但是合并哮喘的病人术后复发率较高，而且手术不能改变病人对阿斯匹林的敏感和气道的高反应性，因此手术后应进行糖皮质激素治疗。

二、鼻息肉的糖皮质激素治疗近年来大量的资料证明糖皮质激素治疗鼻息肉有显著的疗效。因为鼻息肉是鼻腔的持续性炎症性疾病，任何彻底的手术均不能将鼻息肉的病因清除，只有采用糖皮质激素和手术联合治疗，才能防止息肉的复发并有利于嗅觉功能的恢复。采用糖皮质激素治疗可使息肉明显缩小或使小的息肉消失。为了避免皮质类固醇的副作用，首先提倡应用鼻喷剂行局部的糖皮质激素治疗。目前亦主张在采用鼻局部喷药期间适当的配合口服或肌注以达到加强治疗的目的。口服强的松30～40mg，3～7天为一疗程，然后递减口服量，以后采用鼻内吸入BDP或丁地去炎松（budesonide)等维持治疗。亦有人认为鼻内注射较肌肉注射效果更好。将糖皮质激素注射到下鼻甲而不注入鼻息肉内可使息肉体积明显缩小。有人主张将康宁克通-A行下鼻甲和息肉内注射，下鼻甲粘膜下注入20mg，息肉内注入20mg收到较好的效果，每月注射1次，连续2～3次，以后用BDP鼻喷剂维持治疗，每日2～3次喷鼻，每次喷入100μg，可使息肉明显缩小，部