皮肤癌

皮肤癌是人类常见的恶性肿瘤之一。包括基底细胞癌、鳞状细胞癌、原位癌及少见的附件癌，如皮脂腺癌、汗腺癌等。各类皮肤癌的早期表现多为红斑状皮损，伴有鳞片状脱屑或痂皮形成，仅凭肉眼观察难以区分组织学类型，且易与牛皮癣等良性皮肤疾病相混淆，常需借助病理检查才能确诊。

皮肤癌进展缓慢，大部分恶性程度均较低，易被早期发现并获得及时治疗。无论采取手术、放疗或其他治疗方法，对皮肤癌均有良好的疗效，治愈率为90％以上，但对皮肤附件癌的治疗效果较差。

皮肤癌发病率各国差异很大，在白色人种中发病率较高，以澳大利亚南部地区的皮肤癌发病率最高，达650／10万；在美国高加索人中，为165／10万；而我国的发病率较低，主要为鳞癌，鳞癌与基底细胞癌（简称基癌）的比例约为5～10：1。主要发生在老年人。国内资料以50～60岁的发病数（30．1％～35．3％）为高峰，其次为61～70岁（20．4％～28．0％），40岁以下较少见。男性多于女性，好发于身体的暴露部位，大多数见于头颈部，此外，四肢、躯干皆可见到。

皮肤癌属于中医学的“翻花疮”、“石疔”、“恶疮”、“失荣”、“赘瘤”、“石疽”等范畴。

病因

常见致病原因有：

①日常曝晒与紫外线照射：有足够的证据支持紫外线照射、人体黑色素的防护与免疫系统功能相互作用导致了皮肤癌的发生。在日光中测定人体皮肤，皮肤接受紫外线量最大的部位是头部、面部、颈后、手部，鳞状细胞癌几乎全部发生于这些部位。紫外线的致癌机理，也许是光化作用改变了细胞DNA的结构，同时破坏了淋巴细胞表面的活性抗原结构，降低了机体的免疫功能，在其他促癌因素的共同参与下导致皮肤癌的发生。

②化学致癌物质：自Percivall首次描述了扫烟囱工人好发阴囊皮肤癌的报道后100年左右，人们才发现经常接触砷化物、焦油和沥青的工人容易发生皮肤癌。化学物质致癌可分为两个时期，即开始期与助长期。开始期至所引致结果与暴露于特殊物质或致癌物质的限度密切相关，其进行不可逆转，细胞改变与遗传有关。助长期需要反复暴露于接触物，与间隔时间有关，若很长时间不予暴露仍可逆转，不发生癌肿。开始期与助长期的间隔时间十分重要，可出现两种结果，即形成或不形成皮肤癌。

③电离辐射：在以往长期从放射工作者因忽视防护措施而导致辐射性皮肤干燥症的基础上发生的皮肤癌，近年来由于放射仪器设备的改进和放射技术的进步，特别是加强了各项防护措施，职业性皮肤癌基本上已经绝迹。但某些接受放射治疗的患者，经过若干年后，在放射野内发生皮肤癌的病例仍可遇见。

④慢性刺激与炎症：恶性皮肤肿瘤可以发生与发展在瘢痕慢性溃疡、形成瘘管、窦道的部位、有些亚洲人群中嗜好咀嚼烟草或槟榔，故口腔或口唇部位易发生鳞状细胞癌。

⑤其他：免疫抑制阶段，患者免疫系统功能低下，可发生皮肤癌，如应用免疫抑制剂能促成皮肤癌的发生。病毒致癌物质，许多病毒在动物宿主中能引起癌变，在人类中的很多人乳头瘤病毒的亚型可诱发皮肤癌。

病理

(一)基底细胞癌 皮肤癌中80％是基底细胞癌，早期诊断并治疗得当，完全可以治愈。按其组织学形态可分为以下3型：①表皮下基底细胞癌：表面皮肤可完整，亦可伴有溃疡。在癌巢中央有囊腔形成，囊腔周围的癌细胞常发生空泡变性。癌细胞可呈管状或腺样结构，排列成条索状、网状或岛屿状。②表浅溃疡型基底细胞癌：常为多发性，癌巢呈实质性团块状、巢状或条索状，由基底层向深部浸润。③基底鳞形细胞癌：肿瘤由两种成分组成，即在基底细胞癌内有鳞形细胞癌癌巢和角化珠。

(二)鳞形细胞癌 皮肤癌中20％是鳞癌，早期治疗可望治愈自不待言，但它向外扩散的危险相当大，美国每年因皮肤癌死亡的人中，主要就是由于鳞癌。此癌长在躯干处，同样具有很高的转移倾向。癌细胞呈乳头状、巢状、条索状或腺样结构，可浸润至真皮深层或皮下组织。按癌细胞分化程度分为4级。I级：为分化成熟的鳞形细胞具有细胞间桥和癌珠，癌珠作为鳞形细胞癌特征性的结构，是由同心性排列的角化癌细胞组成。Ⅱ级：以棘细胞为主要成分，并具有明显的异型性，包括细胞体积增大、核大小不等，染色深浅不一、核分裂相多见，癌珠少见，且其中央有角化不全。Ⅲ级：细胞分化差，表皮层大部分细胞排列紊乱，细胞体积增大。核大且异型明显，核分裂相多见，无癌株，但有个别细胞呈角化不良。Ⅳ级，为未分化型，无棘细胞，也无细胞间桥和癌株。癌细胞小而呈梭形，核细长而染色深，伴有坏死和假腺样结构。

(三)其他非黑色素瘤性皮肤癌

1．大汗腺癌：活检组织图像显示分化程度不同的皮肤附属器官腺癌，分化良好的有发育较好的大汗腺结构，顶浆分泌存在，过碘酸阳性。大汗腺癌可局部浸润，向区域淋巴结转移，有时患者可死于肿瘤泛发。

2．小汗腺癌：不同的组织学图像将小汗腺分为：小汗腺汗孔癌；管状小汗腺癌；粘膜小汗腺癌；透明细胞癌；微囊肿性附属器官癌。

3.皮脂腺癌：皮脂腺癌不常见，所有皮肤肿瘤中，其发生率只占0．2％～4．6％。组织学图像显示一些分化良好的皮脂腺细胞组成许多不规则的小叶，其中混有深染、多形核的不典型皮脂腺细胞。

4.皮肤原位癌：癌灶局限于表皮层内，基底膜完整无损。整个表皮层增厚，内含排列紊乱的不典型细胞，层次不清，表面有角化过度和角化不全。棘细胞层明显肥厚。全层细胞体积均增大具异型性，核大小不一，形态各异，染色深浅不匀。

5．乳腺外Paget病：表皮内可见细胞体积较大、呈圆形或椭圆形、脑浆丰富而透亮，核大而染色深的特殊细胞，称Paget细胞，它可散在分布亦可聚集成巢状，偶或排列成腺样结构，但均限于基层以下。

临床表现

基底细胞癌和鳞状细胞癌都具有恶性程度低，发展缓慢，容易发现及方便活检的特点，容易作到早期诊断、早期治疗，故预后良好。兹就其临床症状体征分述如下。

（1）基底细胞癌

好发于50~60岁，男略多于女，部位以表皮菲薄富有皮脂腺及经常受阳光照射的暴露部位为最多见，如鼻翼、内外眦、额、颞、颈等处，发生在躯干者占10%左右。基底细胞癌早期为淡黄色或粉红色略高出皮面的小结，表面光滑，伴毛细血管扩张，质地硬，常无疼痛或压痛。如病灶位于较深面者，经过相当长的发展阶段后，其表面出现鳞片状脱屑，之后反复结痂、脱屑，表面出现糜烂、渗血。当病灶继续增大时，其中央形成一表浅性溃疡，溃疡边缘参差不齐，似虫蚀样。部分基底细胞癌伴有黑色素沉着，此小点色素播散于病灶内并彼此融合呈棕色、黑色或蓝色，称为色素性基底细胞癌，易与恶性黑素瘤相混淆。但根据其病程长、发展缓慢，常无区域淋巴结转移等特点，可与黑素瘤作鉴别。临床上难以区别时应作活检予以确诊。另一方面一种比较少见的硬斑病样基底细胞癌，呈光滑的纤维斑样病变，酷似疤痕组织，此表面并无明显的毛细血管扩张、溃疡或隆起等改变，但边界很不清楚；病灶于躯干者多于头颈部，常于确诊时已广泛浸润，所幸者此型非常少见。基底细胞癌发展缓慢，主要呈局部浸润性生长，发生于鼻翼、耳廓的基底细胞癌可浸润、破坏软骨，发生在头皮者可腐蚀颅骨累及硬脑膜。虽然Domarus等曾报道过因此病而发生转移死亡的病例，但一般基底细胞癌不发生区域淋巴结转移，有转移者实属罕见。

（2）鳞形细胞癌

早期鳞形细胞癌与基底细胞癌相似，一般为红斑样皮损，伴有不同程度的鳞形脱屑和痂皮形成，临床上常难以鉴别。但鳞形细胞癌常在老