贲门癌TNM分期的影像学评估

贲门癌是临床常见的恶性肿瘤。因为贲门癌特殊的发病部位，其早期症状轻微或不明显，患者就诊时肿瘤多已进入中晚期，所以手术治疗效果较差。术后5年生存率约20%～30%，甚至做了很多不必要的探查术，增加了患者的痛苦和经济负担，因此确定TNM分期对贲门癌的临床治疗十分关键。

由于UGI与FG对腔外与周围脏器的关系、淋巴结及血行转移等情况的检查属于盲区，对手术切除可能性的评估均属于间接征象的推断作用。随着超声的临床应用，B超的贲门癌术前评估得到了多人的研究肯定，可作为术前肿瘤分期、指定治疗方案的依据之一，但由于B超检查存在着前述因素的制约，其对贲门癌的检查具有明显的局限性。贲门癌TNM分期的影像学评估

CT检查对贲门癌的术前TNM分期的评估是基于CT横断图像对贲门局部胃壁厚度、各组淋巴结及其他脏器的血行转移的显示。由于CT设备和检查方法等因素的不同，CT对胃癌分期的准确性方面的意见分歧很大，普通CT对胃癌TNM分期的准确性较低。

近年来国内外多人利用螺旋CT三期强化扫描等技术来增加胃壁分层的显示率（如前述），以提高胃癌T分期的准确性，即CT对胃癌T分期的准确性取决于是否能清楚的显示胃壁各层、浆膜外浸润及临近器官受侵。

早期胃癌表现为局部胃壁内层明显强化增厚，中层和外层结构正常，如果胃壁的中层结构中断消失即被认为是进展期胃癌，因此胃壁多层结构的显示为早期胃癌和进展期胃癌鉴别的前提，若CT扫描胃壁显示为单层则区分T 1 和T 2 是困难的;进展期胃癌表现为从黏膜层到外侧浆膜层的逐渐强化最终于平衡期肿瘤完全强化，如果平衡期增厚胃壁的浆膜层没有明显强化，即使胃壁和周围脏器之间的脂肪层没有看到，也不能认为肿瘤向壁外浸润，因此平衡期扫描有利于T 3 和T 4 的鉴别，另外中间期薄层扫描的MPR技术可多方位观察病灶与周围脏器之间的关系，纠正因体瘦所致脂肪间隙消失或容积效应造成的过估。文献报道进展期胃癌螺旋CT-T分期的准确性，三期为82%，中间期薄层并MPR为77%，门脉期为55%～73%。

CT扫描的另一优势即为较准确的N分期。淋巴结转移是贲门癌的主要转移途径，由于普通CT对淋巴结内部结构显示欠佳，以往CT主要以淋巴结大小作为评定淋巴结是否转移的标准，所以常规CT做N分期的准确性较低，而常规SCT三期扫描N分期的准确性为85%。

多数贲门癌专家学者支持以5mm作为判定淋巴结有无转移意义的阈值；诊断淋巴结转移还要同时考虑淋巴结的形态和密度，因为阈值以上的淋巴结可能是炎症反应增生所致而非转移。转移淋巴结多呈相对高密度，或周边高密度中心低密度，或压迫血管且有更大的短/长轴比值（比值≥0.7）；转移淋巴结的检出不仅与淋巴结的大小、形态、密度有关，同时与淋巴结的位置、胃周脂肪层的厚薄及SCT扫描的条件有关。如血管旁的淋巴结CT检出率较高，因为肿大淋巴结很容易同相邻明显强化的血管区分开，尤为门脉期对比最明显；同时CT对贲门旁特别是肿瘤与瘤周肿大淋巴结融合在一起，难以区分。使淋巴结检出率明显降低，而人工气腹法增加胃周与临近器官间隙，提高了胃周淋巴结检出率。

CT检查也是判定肿瘤远处转移最有效的方法之一，不仅能判定肝、肾上腺等脏器的血行转移、同时还能较准确诊断腹膜后等远处淋巴结转移情况，做到明确的TNM分期。利用SCTPP可确定腹膜和卵巢的种植转移，其敏感性达百分之百。

由于贲门部位解剖的特殊性，国内外学者针对贲门癌的术前分期的专题研究较少，但对胃癌影像学系统研究的多项技术，为贲门癌的术前分期评估提供了很多可借鉴的经验。如准确了解贲门区CT图像特点及三期增强等技术与贲门区胃壁多层结构显像的关系，SCT和多项增强技术对早期贲门癌诊断的应用价值。再密切结合UGI、