舌苔灰黑

【概念】

舌上苔色呈现灰中带黑者，称为“舌苔灰黑”，或称“舌胎灰黑”、“灰苔”、“黑苔”。

严格地说，舌苔灰与舌苔黑两者的色泽、主病不尽相同。苔色呈浅黑时即为灰，苔色呈深灰时即渐黑；苔灰主病略轻，苔黑主病较重。但从病情的发展与转归而言，两者是密切相关的，故合为一处讨论。尚有服某些西药可致舌苔灰黑，停药后可消失，不属本文讨论范畴。

舌苔灰黑者，病情一般较重，临床须根据舌面润燥及全身症状进行辨别。

【鉴别】

常见证候

脾阳虚衰舌苔灰黑；舌苔灰黑而薄润，面色萎黄，饮食少思，腹中冷痛，腹满，得温则舒，口不渴，喜热饮，大便稀溏或泄泻，完谷不化，四肢不温，形寒气怯，脉沉迟。

痰饮中阻舌苔灰黑：舌苔灰黑水滑，或灰黑而腻，头晕目眩，胸腹胀满，脘部有振水音，呕吐清水痰涎，口渴不欲饮，肠鸣便溏，或形体素盛而今瘦，身重而软，倦怠困乏，甚者少腹拘急不仁，脐下动悸，小便短少，或见咳嗽，心悸，短气，脉弦滑。

湿热内蕴舌苔灰黑：舌苔灰黑，厚腻而粘，身热不扬，午后则热象明显．或寒热起伏，口苦，唇燥，面色淡黄或晦滞，胸脘瘩闷，腹胀，便溏不爽，小便短黄，倦怠困重，肢体痠楚，脉沉滑。

热灼肾阴舌苔灰黑：舌苔灰黑，干燥起刺，心烦不得眠，身热面赤，咽干，口燥．消渴。或见头晕，耳鸣，耳聋，心悸，健忘，腰膝瘦软，大便干燥，小便短赤，脉细数。

鉴别分析

脾阳虚衰舌苔灰黑与痰饮中阻舌苔灰黑；此二者舌苔皆有灰黑润滑之象。其中脾阳虚衰舌苔灰黑多由脾气久虚，气损及阳，或寒邪直中，或因误治，或因贪食生冷，损伤脾阳，中阳不振，阴寒内盛所致。如《辨舌指南》云：“如苔灰黑而滑者，此寒水侮土，太阴中寒也。”痰饮中阻之舌苔灰黑，乃因脾阳不振，津液不能正常敷布和运行，遂聚而生湿．停而为饮，凝而为痰，寒饮痰湿停滞胃肠，寒湿壅盛所致。其鉴别要点：前者胃无浊邪，故舌苔灰黑．薄而多津，兼见脾阳不足，阳虚中寒之象，如腹中冷痛，不渴，肢寒，纳呆便溏．脉沉迟等；若脾失健运，升降无权，胃不降浊则呕吐，脾失升清而自利等。后者胃有痰饮内伏，故舌苔灰黑，厚而水滑，且伴有痰饮湿浊壅阻胃肠之症．如：胸胁胀满，脘部有振水音，口渴不欲饮，呕吐清水痰涎，畅鸣便溏．脉弦滑等。脾阳虚衰舌苔灰黑之患者，治宜温中散寒，方用附子理中汤；痰饮中阻舌苔灰黑者，治用温阳化饮，方选苓桂术甘汤等。

湿热内蕴舌苔灰黑与热灼肾阴舌苔灰黑：前者多为脾失健运，水湿内停，久郁化热，湿热蕴蒸，秽浊壅滞中焦所致。后者缘于素体阴虚，寒邪犯于少阴，从阳化热；或温病热邪深入少阴，资助心火亢盛于上，劫灼肾水令其耗竭于卜，敛肾水小能上济而心火愈炽，心火愈炽则肾水愈耗，终成真阴欲竭，壮火复炽之证。二者皆为实证，病凶、病机不同，其临床表现亦显然有别：湿热内蕴者舌苔灰黑，厚腻而粘，兼见胸脘痞满，腹胀呕恶等湿热秽浊中阻，脾胃升降失常之症，或身热不扬，口苦唇燥，倦怠肢痠，脉沉滑等热蒸于里，湿困脾阳之症。热灼肾阴者舌苔灰黑而干燥起刺，舌质红，且兼见心中烦热，不得眠，身热面赤，消渴，脉细数等肾阴不足，心火亢盛之症。湿热内蕴舌苔灰黑，治宜辛开芳化，化湿清热，方用三仁汤，或用黄连温胆汤。热灼肾阴舌苔灰黑，治宜滋阴补肾，清心泻火，方选黄连阿胶汤、加减复脉汤等。

总之，灰黑苔均为里证，其主病有寒、热、痰、湿之分，多见于疾病的严重阶段。如舌苔灰黑而薄，属脾阳虚衰；舌苔灰黑而干起芒刺，属热灼肾阴；舌苔灰黑水滑，属痰湿中阻；舌苔灰黑，厚腻而粘，属湿热内蕴，或湿痰兼有郁热。在伤寒病中，舌苔灰黑而滑者，常见于三阴经病，多为阳虚阴盛，水来克火之象，其证为逆；若舌苔灰黑而燥者，多见于三阳经病，每为火极似水，其证可下。分清此二者，再论其它，则鉴别不难。

【文献别录】

《伤寒舌鉴·灰色舌总论》：“灰黑干刺舌；灰黑舌中又有干刺，可见咽干、口燥、喘满，乃邪热结于少阴，当下之。然必待其转矢气者，方可下。若下之旱，令人小便难。”

《四诊抉微·望诊》：“舌见灰黑色重晕，此瘟病热毒传三阴也，毒传内一次，舌即灰晕一层，毒盛故有重晕，最危之候，急宜凉膈、双解解毒，承气下之。一晕尚轻，二晕为重，三晕必死。亦有横纹二三层者，与此重晕不殊。”

“舌边灰黑而中淡紫，时时自啮舌尖为爽，乃少阴气逆上，非药可活。”

《辨舌指南·灰色类诊断鉴别法》：“引《辨正》：灰黑苔干裂纹舌，此藏府热极，又因误食热物，或误服温补辛燥药，灼伤真阴所致。治宜破格十全苦寒救补汤，不次急投，服至灰黑色退，纹裂自平，则立愈。”