大便下血

【概念】

临床所见无论先便后血，先血后便，或便血杂下，或单纯便血，均称大便下血。

大便下血一症，在历代医学文献中名称不同。《灵枢·百病始生》称“后血”；《素问·阴阳别论》称“便血”；《伤寒论》称“圊血”；《金匮要略》称“下血”，并依下血与排便之先后不同，提出“远血”和“近血”的名称。后世《医学入门》又有“血箭”之称，“因其便血即出有力，如箭射之远也”。《寿世保元》将大便下血，血在便前，血下如溅，血色清鲜者，叫做“肠风”。《医学入门》与《血证论》等将大便下血，浊而不清，色黯不鲜，肛门肿硬疼痛者，称为“脏毒”。

本症应与下痢脓血进行鉴别，下痢脓血之症，多呈脓血杂下，并有突出的腹痛，里急后重等表现，本症则表现为大便时血自下，而无脓样物，且无突出的腹痛及里急后重等症。

大便下血，又往往是多种肛门疾病的常见症状，凡属肛裂、痔疾、肛漏、肛痈等疾病导致的便血，皆不在本文范围内讨论。

【鉴别】

常见证候

风火熏迫大肠便血：大便下血，兼见唇干口燥，口渴饮冷，牙龈肿痛，口苦口臭，口舌生疮，大便秘结，肛门灼热，舌红苔黄，脉数有力。

胃肠湿热蕴毒便血：大便下血，兼见面目发黄，口干而苦，不欲饮食，胸脘痞闷，恶心呕吐，少食腹胀，便下不爽，气味秽臭，或见肛门肿硬疼痛，小便短赤，或混浊，舌苔黄腻，脉象滑数。

肝肾阴虚便血：大便下血，兼头晕目眩，两颧红赤，五心烦热，夜寐不安，骨蒸盗汗，梦中失精，腰瘦肢倦，形体消瘦，舌质红绛，脉象细数。

睥肾阳虚便血：大便下血，脘腹隐痛，面色无华，肢倦懒言，少食便溏，甚则畏寒肢冷，小便清长，舌质淡白，脉沉细无力。

鉴别分析

风火熏迫大肠便血与胃肠湿热蕴毒便血：二者均属热证、实证，极易混淆。风火熏迫大肠便血，多因风邪侵袭阳明经脉，郁而化热，或因肝经风木之邪内乘于肠胃，风火交迫，阴络被伤，阴血不藏，发生便血。是故《中藏经》云：“大肠热极则便血，又风中大肠则下血。”本类便血，大致属于后世所谓“肠风”，故临证多兼见口渴饮冷，牙龈肿痛，口苦口臭，大便燥结，苔黄，脉数等症。且因风火之证，随感随发，病程短暂，故其特点表现为大便下血，先血后便，血下如溅，质清色鲜，甚则纯下鲜血。治疗之法，总以凉血泻热、息风宁血为主，槐花散为常用之方剂。若兼见肝经风热内煽之症者（如胁腹胀满，烦躁多怒，脉象弦数等），治当清肝宁血，方用黄芩汤加柴胡、丹皮等；若兼见阳明火邪热毒炽盛、迫血妄行者（下血鲜稠，口燥唇焦，舌红苔黄，脉数有力等）．治以凉血泻火，可用约营煎。

大肠湿热蕴毒便血，多由饮酒食辛，过食肥甘，湿从内生，或因久卧湿地，屡犯雾露，湿从外来，皆致湿邪蕴结体内，下注大肠，化热蕴毒，灼伤阴络，壅遏气血，而致大便下血。临证所见，本类便血多属“脏毒”之列，因其蕴毒积久而始见，故下血紫黑污浊，晦黯不鲜如黑豆汁，甚则成片块状。湿热氤氲阻滞，故临床常兼见胸脘瘩满，呕恶少食，腹胀便结，苔腻，脉滑等症。湿热稽留，蕴积化毒，而致肛门肿硬疼痛。治当以清化湿热、和营解毒为主，用赤豆当归散合地榆散清热化湿、和营止血；若下血污浊之甚者，可选用黄连汤以化湿解毒。

肝肾阴虚便血与脾肾阳虚便血：二者皆属虚证，具有遇劳频发的特点。然肝肾阴虚便血，多因久病不愈，营阴内耗，或醉饱房劳，肾阴亏损，或忧思部怒，五志化火，耗伤阴血等因素，致使肝肾阴血亏损，水亏火旺，扰动阴络而发生便血，证属虚热，与脾肾阳虚之虚寒证不同。临证多见先便后血，血色深红，点滴而下，血量不多，且于便血后体力疲乏难支，更兼口燥咽干，五心烦热，失眠多梦等阴虚火旺等表现。施治应以滋阴降火，养血宁血为主。常用方为三甲复脉汤，若心烦少寐者，则用黄连阿胶汤。脾肾阳虚便血，多由素体阳虚，劳倦过度，大病不复等因素，损伤睥胃阳气所致。脾气损则失统摄之力，肾气乏则失封藏之本，阴络血溢，发生便血。本类便血多见先便后血之“远血”，质清稀，色暗淡，或黑腻如柏油。此证亦每见于下血日久，阴损及阳，阳虚不能摄阴的病变。故临床多兼见面色淡而不泽，短气懒言，肢冷畏寒，脘腹隐痛，溲清便溏，舌淡脉微等症。治疗应以健脾温肾、益气摄血为主，选用黄土汤；若日久中气下陷，肛门脱坠，可合用补中益气汤；若便血日久，则配合固肠散固肠止血，以防滑脱。

总之．鉴别大便下血一症，除审察其病因、病机、主要兼症之外，尤当注意观察主症特点（如便血之远近、色泽、质地等）．这对于判定病位，明确病性，确立治则等至关紧要。《证治汇补》日：“纯下清血者，风也。色如烟尘者，湿也。色暗者寒也。色红者热也。”《类证治裁》亦曰：“其血色鲜稠为实热迫注，……色稀淡为脾胃虚寒。”故凡先血后便，血色清鲜之“近血”，病在广肠、肛门，多因风火湿热为病，属热属实，病较轻浅，治当以祛邪为主：先便后血，血色晦暗之“远血”，病在小肠和胃，多由饮食劳倦，损伤脏气，脏腑阴阳失调所致，病情深重，虚证居多，故治疗当以扶正为先。又如，血下如溅，质清色鲜，则属外风入客，或内风下乘于大肠所致的“肠风”；若血下污浊，肛门肿硬疼痛，则属蕴湿化毒，下迫大肠肛门，损伤阴络而致的“脏毒”之病。

【文献别录】

《景岳全书·杂证谟》：“结阴便血者，以风寒之邪结于阴分而然，此非伤寒可比，盖在五脏留而不去，是谓结阴。阴内结不得外行，则病归阴分，故为便血。经日，结阴者便血一升．再结二升，三结三升，正此之谓。此宜外灸中脘、气海、三里以散风邪，内以平胃地榆汤温散之剂主之。”

《血证论·便血》：“余按此证，与妇人崩漏无异，……同是离经之血，下泄而出，故病情相类也。但所出之窍，各有不同，崩漏出前阴，故多治肝以和血室。便血出后阴，故兼治肺肾以固肠气。肾主下焦，主化气上升，肾足则气不下陷。肺与肠相表里，肺气敛则肠气自固。医者能知此理，而参用女子崩中之法，可以尽其调治。”