治肝病顾护脾胃案

急性乙型肝炎案

刘某，男，26岁。2015年9月13日诊。患者二十余天前因右胁胀痛、厌食，在某医院诊断为急性乙型肝炎，门诊治疗。给予龙胆泻肝汤及口服肝泰乐、肌苷、维生素C治疗20天后复查肝功能无改善，全身症状也无好转。遂于今日来诊。患者现伴见面色晦暗、肌肤不黄、头晕、怠倦乏力、右胁胀痛、上腹胀、胃纳少、大便溏、日2次、小便微赤、肝区明显扣击痛等症状，舌尖边密布瘀点，苔白厚，口微干不苦，脉缓。处方：柴胡15克，佛手10克，白芍12克，丹参10克，田七10克，法半夏8克，苍术8克，茯苓12克，猪苓12克，茵陈15克，山楂12克，麦芽15克，怀山药15克，神曲10克。4剂。日煎服1剂，连煎2次，煎得药液混合，分2次温服。

4天后二诊：自觉右胁胀痛，腹胀减轻，胃纳稍增，大便条状，日1次。效不更方，继续服7剂。7天后三诊：右胁胀痛，腹胀明显减轻，胃纳增加，二便正常，仍怠倦乏力，口微干。舌苔薄白。上方加西洋参10克（另炖），服7剂。7天后四诊：右胁胀痛、腹胀消失，头晕、体倦乏力减轻，胃纳基本正常，面色正常，舌苔正常。上方再服7剂。7天后五诊：自觉身体基本恢复正常。肝功能正常，乙肝二对半表面抗原阳性。处方：柴胡10克，白芍12克，丹参10克，田七10克，党参10克，黄芪15克，白术10克，茯苓15克，大枣20克，当归10克。服7剂。7天后六诊，自觉身体恢复正常，舌上瘀点消失。上方服10剂。10天后七诊：自觉身体健康。守上方2天服1剂，服15剂。

一个月后告知身体健康，肝功能复查正常。

急性肝炎多有湿热，本例湿重热轻，患者来就诊前已运用过量苦寒清热泻火药，损伤脾胃功能，不仅胃纳更差，吸收药物发挥疗效的能力也差，因而治疗20天，全身症状及肝功能均无改善。接诊后，采用疏肝解郁，健脾化湿，理气活血之法，给以本方药加减见效。湿热消退后，以疏肝柔肝，益气健脾，活血养血善后，收到良效。

慢性乙型肝炎案

黄某，男，29岁。2016年9月12日诊。患者7个月前患急性乙型肝炎，3天前伴见右胁疼痛、厌食、小便赤、全身乏力等症状。肝功能检查已出现明显异常。现可见面色、唇色晦暗、头晕失眠、全身疲乏、肝区胀痛、两肋下胀痛、厌油腻、胃纳很少、大便溏、日3~4次、小便短赤、下肢微肿、肌肤不黄、舌边有齿印、瘀斑、苔薄黄、口微苦微干、脉弦等症状。彩色B超检查：肝脏肿大，见密集波，脾不大，未见腹水，处方：柴胡15克，佛手10克，赤芍12克，丹参10克，田七10克，白花蛇舌草20克，茵陈15克，茯苓15克，猪苓15克，苍术10克，山楂12克，神曲10克，法半夏8克，厚朴8克。日煎服1剂，连煎2次，煎得药液混合，分2次温服。给药4剂。

4天后二诊：右肋胀痛，两肋下胀痛减轻，胃纳稍增，大便条状，日1~2次。效不更方。给药7剂。7天后三诊：肋胀痛明显减轻，胃纳增加，仍乏力，二便基本正常。上方加西洋参10克（另炖）。服7剂。7天后四诊：头晕乏力减轻，肝痛腹胀基本消失，胃纳增加，二便正常，口不苦不干，舌苔正常，上方再服7剂。7天后五诊：面色、唇色正常，舌上瘀斑色泽变淡，胃纳尚未完全恢复，多食则腹胀，仍乏力，二便基本正常，下肢水肿消失。处方：柴胡15克，白芍12克，丹参10克，田七10克，党参15克，黄芪15克，白术10克，陈皮10克，枳壳8克，大枣20克，茯苓15克，猪苓15克，茵陈15克。给药7剂。7天后六诊：胃纳恢复，疲乏明显减轻。肝功能检查正常，乙肝二对半：表面抗原阳性。上方再服7剂。7天后七诊：自觉身体基本恢复正常，舌上瘀斑，齿印消失，脉缓。上方去绵陈，加当归10克。服7剂。7天后八诊：自觉身体基本康复，上方2天煎服1剂，服15剂。

一月后告知身体健康，肝功能正常，乙肝表面抗原阳性。嘱上方2天服1剂，服1个月巩固疗效。

本例是湿热滞留未尽，肝郁血瘀，气滞脾虚。治宜疏肝解郁，理气活血，清利湿热，健脾开胃，方用柴胡、佛手、厚朴疏肝理气开郁；用白花蛇舌草、茵陈、猪苓、茯苓清利湿热，脾已虚，胃纳不振，清利湿热慎用苦寒，以免再攻伐脾土，四味清热利湿药皆是较平和之品，白花蛇舌草对消化系统之湿热用之甚效，急慢性肝炎有湿热者均可应用，性味平和量多，未见明显副作用。方中苍术、神曲、山楂、怀山、法半夏，健脾开胃。赤芍、丹参、田七活血化瘀，兼以凉血。赤芍能活血凉血，也能柔肝。湿热已退，气滞渐消，逐步转以疏肝活血，益气健脾，也以此善后。

肝炎可纳入中医“胁痛”范畴。肝为木，脾为土，在病理中，常有肝木克脾土，肝病常及脾，致脾胃功能失调，治疗上要重视照顾脾胃。《内经》早就指出：见肝之病，知肝传脾，当先实脾。临床实践中，常见肝病造成脾土受抑郁，在治疗时采取实脾之法，以防肝气被郁日久，横逆犯脾。此为中医治未病精华之一。