黄中通理观在出血案之运用

《周易·坤》：“君子黄中通理，正位居体，美在其中而畅于四支，发于事业，美之至也。”

“黄”，抽象指天地之中，而具体于人，则是人体内部一切通达，黄亦中央之色。“中”即中央，何位中央？“土”在中央，故“土”不主事也。“土”居中位，因诸事物之流转都赖土，须相互依靠方能成事。“通”，即通达无滞碍是也。“理”，指人之腠理，亦皮肤孔窍。人体脾胃健运，腠理毛窍开合自如，自然内外合德，相得益彰，亦即美在其中而畅于四肢矣。

《素问·五脏别论》有云：“中央土，以灌四傍。”中央之“土”得居正位，当能恩泽四肢，美到极致。黄中通理，尔后方能君火以明，相火以位，水火相济。

《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋，食气入胃，浊气归心，淫精于脉。饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”此为对脾胃运化水谷及运化水液功能之较为系统之认识，食物入胃，化为津液，输布于其他四脏，游走于经脉之间。于阴阳五行学说中，脾胃属土，脾为阴土，胃为阳土，脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥。脾主运化水谷精微，而胃主受纳水谷；脾主升清，胃主降浊；通过受纳、运化、升降，以化生气血津液而奉养周身，故称为“生化之源”“后天之本”。在此基础上,后世李东垣在《东垣十书》中进一步认识到：“若胃气一虚，脾无所禀受，则四脏及经络皆病。况脾全借胃土平和，则有所受而生荣，周身四脏皆旺，十二神守职，皮毛固密，筋身柔和，九窍通利，外邪不能侮也。”

故此，脾胃功能之健运，也即黄中通理观在机体之中建立，是疾病治疗与预防之根本前提。无此一途，何谈其他？中“土”一弱，化源则无，化源受损，反之，则无力供养君相二脏。南北不相贯通，阻塞阴阳之交合，百病之所由生焉！

然而，脾胃功能之健运只能作为黄中通理观在机体中建立之缩影，而其最巧妙之处则在于能否将“通”的思维聚焦于其中，发挥其应有之功能来。且看如下二则病案：

病案一

患者卢某，女，32岁，2015年3月7日初诊。

患者因阴道持续出血2月余就诊。患者半年前在无明显诱因下出现月经愆期，经某三甲医院诊断为：内分泌失调；抑郁症。予去氧孕烯炔雌醇片、氟哌噻吨美利曲辛治疗，未见好转，遂前来就诊。刻下症见：阴道出血量多，脸面部多发散在丘疹、出油甚，口干，心烦，失眠，二便调，舌淡，苔腻，脉细数。

西医诊断：内分泌失调；抑郁症；痤疮。

中医诊断：崩漏；粉刺。

病因病机：气不摄血，肝气不舒。

治疗原则：补气养血，疏肝解郁。

处方：黄芪30克，桂枝12克，白芍12克，干姜9克，生姜3克，大枣10克，炙甘草6克，赤芍10克，红花6克，生地20克，白术10克，茯苓10克，连翘20克，丹参10克，当归10克，桃仁10克，5 剂，水煎服，日1剂。嘱其摄情志，调饮食。

二诊：阴道出血量较上次更甚，脸色苍白，四肢无力，失眠未见好转，丘疹好转，心烦偶有，口干，二便调，舌淡苔腻，脉细。治疗：在原方基础上去当归、桃仁、红花，茯苓增至20克，余不变。5剂，水煎服，日1剂。

三诊：阴道未见出血，脸色苍白，失眠未见好转，丘疹好转，口干不再，心烦偶有，二便调，舌淡苔腻，脉细。治疗：在原方基础上去黄芪，加丹参10克，皂角刺10克，当归10克，法半夏6克，余不变。10剂，水煎服，日1剂。

四诊：阴道未见出血，脸色稍红润，失眠不再，丘疹好转，心烦不再，二便调，舌淡红，苔白，脉细。治疗：按原方案不变，10剂，水煎服，日1剂。

随诊，月经正常，丘疹消失，未见复发。

病案二

患者徐某，男，12岁，2014年12月10日初诊。

患者因反复鼻出血3年余就诊。患者诉每月均会有鼻出血，次数不等，出血量在10~15毫升左右，曾于当地卫生院治疗，用药具体不详，未见好转，遂前来就诊。刻下症见：畏寒，头晕，乏力，上课注意力不集中，二便调，舌淡，苔白滑，脉细。既往无特殊。

西医诊断：鼻出血 。

中医诊断：鼻衄。

病因病机：气不摄血。

治疗原则：补气养血。

处方：黄芪30克，桂枝15克，白芍15克，大枣 12克，生姜12克， 炙甘草9克，白术9克，茯苓12克，陈皮9克，法半夏6克，15 剂，水煎服，日1剂。嘱其忌生冷，调情志。

二诊：服药期间未见出血，畏寒，头晕，乏力，二便调，舌淡，苔白，脉细。治疗：在原方基础上，加附片15克， 干姜15克，其余用药不变。30剂，水煎服，日1剂。

三诊：服药期间仍未见出血，畏寒、头晕、乏力好转，二便调，舌红，苔白，脉细。守方治疗。30剂，水煎服，日1剂。

随诊，鼻出血未再复发。

按：上述出血两案，虽其出血部位不同，表现形式各异，然其最核心之机理确是一致的，即气不摄血，导致血之妄行。一者，阴道出血不止；一者，鼻腔出血不止。但是在治疗上均选用黄芪建中汤为其基本方，而达到治疗之目的，这其中之缘由系为中焦脾胃之功能异常所致耳。脾主统血，脾功能失常后，即会出现血妄行之可能，血一旦妄行，因人之各异，则其表现形式亦迥然不同，亦如上述两案耳。既已知出血之由为脾不统血所致，其治疗就已明了。仲景先师在《伤寒论》中明确告知吾侪，“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”之理，故而运用即可成竹在胸。

既知“随证治之”之理，遣方用药何以成就其功，却未可而知。广西中医药大学刘力红教授曾如是说：“现在我在临床的时候，会感觉到不慌不忙，按次第去用，哪个该先，哪个该后，上面不通，宣导上面，中路不通，去拨通中间，然后慢慢地拿下，一个一个的吃掉，也就是‘观其脉证，知犯何逆，随证治之’。”可见，次第在把握疾病之治疗上尤为重要，那出血证之次第在何处？营行脉中，卫行脉外。营血之所以运行在脉中，赖脾之统摄，脾气健运，则即可恢复其行脉中，故治出血之次第在补脾气，在中焦治疗上用功。黄芪建中汤即可当此之责，黄芪补气行气，桂枝配甘草，辛甘化阳，温中焦而补脾虚；白芍配甘草，酸甘化阴，柔肝益胃；生姜温脾胃之阳。诸药合用，达补脾健脾之用，中焦健运，出血一证亦解。未通，以通为要;中通，通和兼施；既通，以和为用，最终从根本上治愈疾病。如此，方可收益。