大剂量山栀子治双下肢急性网状淋巴管炎

中药绝大部分来自生药，安全剂量的范围比较大，但是用药剂量得当与否，直接影响药效的发挥。药量过小，起不到治疗的作用，药量过大，则易损伤正气，引起人体肝肾功能损害。因此，中药的治疗剂量确定必须慎之又慎，但对于治疗某些特殊病证或疑难杂症时，仅用常规治疗，往往难以奏效。观察需增大药物剂量甚至超大剂量才能取得良效，特举例如下。

患者，女，86岁，诉“双膝关节及双小腿红肿胀痛不适2月余”，一直以为是高血压加上久坐的缘故，特意加强了休息，可双膝关节及小腿部肿胀的症状反而逐渐加重，而且小腿上的皮肤发红、足背发热，胀痛也更加明显，走路也会感到疼痛，腹股沟淋巴结肿大，自感病情逐渐加重。患者7年前做过子宫内膜癌手术。经检查诊断为“双小腿急性网状淋巴管炎”，在普外科抗生素治疗是首选方法，经过抗感染对症治疗1个多月，患者小腿肿胀痛的情况未见明显缓解，血沉120mm/h和抗O为650U。中医给予清热利湿、活血通络，患者病情未见明显缓解。邀请余会诊，患者舌质暗红，前无苔，苔根腻，脉弦有力，形体胖，余思考此案应属中医学痹症范畴。患者内因正虚湿热瘀滞经络，外为毒邪侵袭血分郁热，热毒与湿邪相搏于肌肉腠理，致使气血经络瘀滞不得外泄而发病。患者既然常规方法无效，必用重剂量治疮毒良药山栀子，治疗以清热解毒祛湿、养阴润燥、活血化瘀为主。

处方：山栀子60克，黄柏、苍术、姜黄各10克，桑枝60克，白茅根30克，薏苡仁30克，石楠藤、牛膝、夜交藤、海桐皮、白芍、威灵仙各15克，桂枝2克。14剂，水煎服，日1剂，分2次温服。服用2周左右，患者双膝关节及小腿肿胀的情况得到了明显缓解，血沉和抗O降至大致正常，减山栀子至10克，加服用大活络丸，患者服用30余剂后膝关节、双小腿及足背水肿完全消失，腹股沟淋巴结肿大也消失了，血沉与抗O也恢复正常。

按：患者痹症日久，酿热化燥，津液耗伤，所谓“诸痛痒疮皆属于心”。朱丹溪善用栀子，在《丹溪心法》曰：“山栀子仁，大能降火，从小便泄去。其性能屈曲下降，人所不知。亦治痞块中火邪。大凡心隔之痛，须分新久。若明知身受寒气、口吃寒物而得病者，于初得之时，当与温散或温利之药。若曰病得之稍久则成郁，久郁则蒸热，热久必生火，《原病式》中备言之矣，若欲行温散温利，宁无助火添病耶！古方中多以山栀子为热药之向导，则邪易伏、病易退、正易复而病安。”栀子清三焦之火，故重用栀子、桑枝及少量桂枝清热通络利关节治热毒痹痛；黄柏、苍术、薏苡仁清热利湿通络治风湿热痹；姜黄、海桐皮能通经络直入痛处而治疗顽痹；白茅根同白芍活血消瘀血，敛阴清热止痛；威灵仙能通十二经，川牛膝活血化瘀，引药下行。全方苦寒坚阴以清热，辛凉养阴以祛风，佐以少量辛温，资其宣导，舒筋活络，良效卓著。

笔者认为，临证药物超大剂量时，必须要如履薄冰，如临深渊之感，但不能畏手畏脚，贻误了治疗最佳时机。所谓胆大心细，对于超大剂量药物运用辨证准，适应症准，严格遵守药物炮制方法，了解药物的毒性及解救措施，药物剂量要循序渐进增加并及时发现毒性反应和不良反应，一旦在药物剂量增加过程发现毒性反应和不良反应，可以立即停药或者减少药物剂量，使临床疗效达到最佳。