类风湿性关节炎的中医治疗

类风湿关节炎的病因至今并不十分明了，目前大多认为其是人体自身免疫性疾病，亦可视为一种慢性的综合征，表现为外周关节的非特异性炎症。此时患病关节及其周围组织呈现进行性破坏，并致使受损关节发生功能障碍。类风湿关节炎的发病率女性高于男性，女性是男性的2～3倍；欧美国家的发病率明显高于国人。

症状体征

本病发病缓慢，为双侧对称性关节受累，其临床症状和体征特点如下：

1.疼痛 本病早期即有关节局部痛感，尤其是在活动期，并伴有触痛及压痛，此为最早出现、也是患者最敏感的体征。

2.僵硬 受累关节僵硬，尤其在晨起开始活动时最为明显，但活动一段时间后，将会逐渐有所改善。

3.肿胀 受累关节周围软组织呈弥漫性肿胀，且表面温度略高于正常关节。

4.畸形 后期病例一般均出现掌指关节屈曲及尺偏畸形；如发生在足趾，则呈现爪状趾畸形外观。

5.皮下结节 30%～40%的患者可出现皮下结节，此有助于对本病的诊断。可对皮下结节做病理检查而协助诊断。

6.体温升高 急性期的某些患者可出现发热，多为38℃以下的低热。

用药治疗

1.休息 尤其是当病变处于急性期时，患者应完全休息以减轻疼痛；非急性期时亦不主张患者过分地活动与做剧烈运动。

2.理疗 在恢复期可酌情选择有效的理疗，以求帮助关节活动及改善病变关节的炎性反应，同时也可使其不致过多地丧失功能性。

3.药物 主要有以下数种：

(1)水杨酸盐类药：临床上较为多用，每次剂量0.5～1.0g，4次/d。易出现胃肠道反应和血小板聚集能力下降。目前多选用肠溶性制剂。

(2)金制剂：在前者不能控制症状时，可以用硫羟苹果酸金钠或硫葡萄糖金等金制剂药物肌内注射，第1周10μg，第2周25μg，以后每周可达50μg。用药时注意患者的全身情况，对有肝、肾及血液疾病的患者慎用。

(3)免疫抑制剂：如环磷酰胺、甲氨蝶呤等药物。主要用于严重的、活动型的类风湿关节炎。甲氨蝶呤(MTX)每周1次给药，用量酌情选择，其剂量范围为2.5～15μg。用药后应密切观察患者的肝脏及血液系统的变化。

4.手术治疗 对类风湿病变所致的畸形可在静止期行手术治疗，常用的术式有以下4类：

(1)滑膜切除术：主要用于掌指关节、腕关节及膝关节等，可对病变的滑膜进行切除。滑膜切除后应在支具帮助下逐渐恢复关节功能。

(2)关节冲洗＋镜下滑膜切除术：在大关节，尤其是膝关节，可以在关节镜下行滑膜切除，同时进行反复冲洗，以求更换关节液的成分而达到缓解关节炎症状和改善关节功能的目的。

(3)关节成型术：对负重关节，尤其是足部的跖趾关节，当出现爪状趾畸形影响负重时，可行跖骨头切除术，以期形成新的关节而达到改善负重功能及缓解疼痛的目的。

(4)人工关节置换术：对严重的类风湿患者，当其髋或膝关节严重受损，以致无法修复时，可酌情采用人工关节置换术。此类情况在高龄患者中多见。

饮食保健

适宜的膳食调补，对本病的治疗有益，具体调补又应结合患者的形质及痹邪的偏盛予以实施。

一般来说，形瘦相火偏旺者，宜食清凉之品如莲子心、百合等;形胖气虚多痰者，宜食薏苡仁、山药、扁豆等;风邪偏盛者，宜食豆豉、荠菜;寒邪偏盛者宜以茴香、桂枝、花椒佐菜;湿邪偏盛者，宜食薏苡仁、赤小豆、炒白扁豆;热邪偏盛者宜食马兰头、通心草煨鸭、青菜、水果等。

预防护理

(一)饮食上应选择容易消化的食物，烹调方式应以清淡爽口为原则，少吃辛辣，油腻及冰冷的食物。

(二)多吃开胃的食物如大枣，薏仁等，尤其薏仁具有去湿祛风的作用，煮成薏仁粥或和绿豆一起煮都是很好的选择。

(三)尽可能的减少脂肪的摄取，热量来源要以醣类和蛋白质为主，若是体重超过标准，要逐渐减轻体重。

(四)身体若属热性，应多吃绿豆，西瓜等食物;若属寒性，则应吃羊或牛肉等，不过摄取量不宜过多。

(五)若有服用阿司匹林，一定要在饭后才能服药，因为此药容易对胃造成伤害，并且容易造成缺铁性的贫血。

(六)适当补足维他命A，C，D，E或含钙，铁，铜，锌，硒等矿物质食物，以增强组免疫力及预防组织氧化或贫血。

(七)若有服用类固醇容易造成食欲大增，钠滞留和骨质疏松症，因此需要控制食物的摄取，以免体重急遽上升，而含盐量高的调味料和加工食品尽量减少食用，多摄取含钙食物如脱脂牛奶，传统豆腐等。

(八)减少长时间卧床时间，且在运动时不宜剧烈，可以选择坐着或卧床进行运动，若采坐姿，可将右腿打直，小腿与足部往上提，离地三十公分以上，持续五秒钟后放下，左脚也以相同动作重复，每日可多作几次，以能负荷为原则。

(九)冬季清晨起床时要注意保温，可以做些暖身运动，动作如下：将双手向前伸直，手掌向下，往下，往后作伸展划水的动作，或者将双手举高至脸部，掌心朝向脸部，吸气后，双手向上，向外伸展，然后再缓缓放下。

(十)寒冷的冬天，要注意保暖，关节疼痛时可以试试热水浴，减轻疼痛。

(十一)切勿任意进行推拿，按摩，拔罐等传统关节疼痛的治疗方法，以免造成病情加重，造成无法弥补的伤害或延误治疗的黄金时机。

(十二)要有耐心地配合医师进行长期的治疗，定时服药，定期回诊，并接受指定专业的复健师进行正确的复健治疗，若有任何的不舒服情况发生时，应立即告知医生。

病理病因

本病病因至今不明，有人认为是人体自身免疫性疾病。

疾病诊断

具有与类风湿关节炎相类似症状及体征的疾病很多，临床上常遇到且需进行鉴别的有以下三种：

1.骨性关节炎本病一般为非对称性发病，且关节局部反应升高的程度及关节积液均较轻，免疫学反应及血细胞沉降率亦均正常。

2.痛风早期症状与类风湿关节炎相似，尤其是小关节的炎性反应。但本病以男性为多发，且血尿酸含量明显增高，其发作与饮食成分密切相关。

3.银屑病性关节炎关节反应与类风湿关节炎相似，也常累及小关节及大关节，但在患者身体上可观察到银屑病的皮损(经皮肤科医生证实)。

检查方法

实验室检查：

1.血细胞沉降率大多数患者血细胞沉降率增快，尤其是在急性期。

2.血红蛋白含量略低于正常，晚期病例则可出现轻度贫血，血红蛋白含量大多在8～10g之间。

3.抗链球菌溶血素O(ASO)、类风湿因子(RF)典型的类风湿患者可以出现抗链球菌溶血素O试验阳性，类风湿因子多为阳性。

4.免疫球蛋白检查(IgM，IgG)大约70%的类风湿患者可以出现IgM异常，IgG多为阳性。

5.关节液检查在受损关节中抽出的关节液多混浊，但无细菌，关节液的黏滞度较正常为低。镜检下显示关节液内无结晶物。

其他辅助检查：

1.X线检查 于X线平片上可以发现以下改变：

(1)软组织肿胀：显示关节囊阴影增大。

(2)关节间隙变窄：由于软骨受累及缺损所致。

(3)关节周围骨质疏松：显示关节周围骨质中的骨小梁减少、萎缩及变细。

2.其他影像学检查 CT及MRI成像技术可酌情选用，尤其是对早期病例。

中医辨证施治

一、辨析病机,区别风、寒、湿、热偏胜：类风湿性关节炎（以下简称类风关）的形成,内为正气不足,外为风、寒、热侵袭。因外邪侵袭机体,势必影响卫气营血、津液。营卫不和则生寒热；气血不和则气滞血瘀;津液遇寒则凝聚成痰;以致痰瘀阻,蓄留关节经络,形成关节疼痛肿胀,功能障碍。

二、辨证施治,关键在于分清寒、热:我们认为风寒湿三气,很难截然分开,只是偏胜而已,断故临床上治疗类风关,关键在于分清寒、热。

(一)湿热阻络:即"热痹"。多为类风湿性关节炎发作期,但在临床上可分为下例二型。

1.湿热轻型:临床特点:关节红肿热痛为其主症,有发热,稍怕冷。若为风寒湿邪郁久化热者,可不发热或发热轻,不怕冷。我们对初起兼见口干,苔薄白或薄黄,脉浮数者,常用麻黄连翘汤,以解表热,利湿除痹,每取良效。处方:麻黄12克，连翘30克，赤小豆20克，防风12克，荆芥12克，桂枝12克，赤芍12克，生甘草6克，忍冬藤30克，菊花12克，寄生15克，羌活12克，独活12克，生姜6克，水煎服。若表症已罢,而关节肿痛仍著,采用"归芍汤"(经验方)。处方:当归15克，赤芍12克，白芍15克，稀莶草12克，络石藤15克，青风藤15克，秦艽12克，伸筋草12克，威灵仙15克，地龙12克，防风12克，生地15克，乳香12克，没药12克，桑枝12克，甘草6克，水煎服。

2.湿热重型:临床特点:关节红肿疼痛加重,从小关节发展至大关节,关节疼痛著,变形快,发热持续,或长期低热,脉濡数,舌质红,苔腻黄燥。治以清热除痹。方用清热通络汤。处方:桂枝12克，知母12克，双花30克，连翘30克，菊花12克，青风藤15克，生石膏30克，黄芩12克，黄连12克，黄柏12克，络石藤15克，地龙12克，桑枝30克，忍冬藤30克，羌活12克，甘草6克，水煎服。

(二)寒湿阻络:即"寒痹"。多见于类风湿性关节炎非发作期。

临床特点:病程较长,关节肌肉疼痛较剧烈,受累局部有冷感,指趾关节肿痛,不红色不热,脉多弦紧或沉迟、沉缓。若关节变形,功能障碍,则为挟痰瘀寒湿,凝结筋络。我们认为其病至此,用一般祛风散寒化湿药,往往效果不理想,须用大辛大热,温经逐寒之温经通络汤,处方:制川乌6克，制草乌6克，黄芪30克，细辛6克，麻黄12克，桂枝12克，当归12克，白术12克，羌活12克，独活12克，威灵仙15克，蕲蛇10克，炙全蝎10克，蜈蚣3克，绞股蓝20克，水煎服。

（三）、久痹正虚,重在益气养血:久痹多见于肝肾不足,气血两虚,久病正虚,必须重在补益,虽不治痹而痹亦能自愈。我们常在益气补血的基础上,佐以虫类搜剔药,使正气得复,邪气渐消,气血调和则旧疾自去。

阳气虚:多见于痹久不愈,肝肾受损,出于全身阳虚体征,治宜温肾助阳通络除痹,常用黄芪通络汤。处方:黄芪60克，桂枝15克，制附子12克，当归15克，党参30克，灵芝15克，绞股蓝30克，藤梨根30克，白术12克，仙灵脾20克，狗脊15克，地龙12克，炙全蝎10克，鹿角胶10克，龟板12克，鳖甲12克，甘草6克，水煎服。

（四）、痰瘀兼挟,伍以虫类搜剔之品:类风湿性关节炎疼痛剧烈,或久痹痛势顽固,为风寒湿热,痰瘀之邪留伏骨骼关节所致,这时相伍以虫类走窜之药,最为适宜,且多能获效。豁痰逐瘀汤，药如乌梢蛇12克，蕲蛇12克，全蝎12克，蜈蚣3克，水蛭12克，土元12克，地龙15克，穿山甲10克，乳香12克，没药12克，牛黄2克，珍珠粉2克，细辛6克，荜拨12克，元胡15克，丹参30克，红花12克，鸡血藤30克，绞股蓝30克，藤梨根30克，甘草6克，水煎服。(曹元成)