便秘辨治解析

便秘作为临床常见的一种症状，可见于多种疾病的发生、发展过程中，不仅给病人带来不便与痛苦，而且在排便过程中可诱发心脑血管疾病，并可形成许多疾病发生的病理基础。便秘的临床表现多种多样，如大便秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但便质干结、排便困难，排便量少、排便次数过少，或便质不干，但排出不畅等。无论便质是否干硬，也无论排便周期长短、排便次数多少，诊断便秘最为主要的依据是排便时的感觉，即排便困难。

总体说来，便秘形成的基本病机是大肠传导失常。而关于临床分型则多种多样，如张仲景分为阳结、阴结两类，《圣济总录》概括为寒、热、虚、实四类，《医学启源》分为实秘、虚秘，《医学心悟》分为实闭、虚闭、热闭、冷闭。应该说，这些分型对于临床治疗都有指导意义，但看似简明实却不易把握。由于大肠传导主要涉及两个因素——环境与动力，换言之，大肠的正常传导需要环境与动力作为保障，因此在排便困难的前提下，以便质是否干硬作为依据，因此可将便秘分为更符合现代临床思维的两种类型，即环境干燥与动力障碍。

环境干燥

肠道津亏，则大便燥结，干硬难排。造成肠道干燥的原因有实、虚两类：

1、素体阳盛，或肠胃积热。平素阳热偏盛，或热病之后，余热留恋；或肺中燥热，下移大肠；或过食醇酒厚味，或过食辛辣，或过服热药，均可致肠胃积热，耗伤津液，肠道失润而干涩，便质乏水而干结，进而难于排出。此如《景岳全书》言：“阳结证，必因邪火有余，以致津液干燥。”对此，治当泻热导滞，以给邪热找出路，以润肠改变内环境而益于大肠传导，方可选用麻子仁丸（火麻仁、芍药、大黄、枳实、厚朴、杏仁）。

2、素体阴虚，或阴亏血少。平素津亏血少，或病后产后，耗伤阴血；或失血夺汗，伤津亡血；或年高体弱，阴血亏虚；或过食辛香燥热，损耗阴血，均可导致阴亏血少，血虚则大肠不荣，阴亏则大肠失润，肠道干涩，“无水舟停”，而便干难出。如陈素庵在《妇科补解》中说：“产后大便秘结者，由产后去血过多，津液干涸，肠胃燥结，是以大便闭。”《医宗必读》亦有详言：“更有老年津液干枯，妇人产后亡血，及发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结。”因于血虚者，常伴见面色不华，头晕心悸，唇甲色淡，治当养血润燥，可选用润肠丸（当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳、肉苁蓉）等；因于阴虚者，常伴见形体消瘦，头晕耳鸣，潮热盗汗，腰膝酸软，治当滋阴润燥，可选用增液汤（玄参、麦冬、生地）、六味地黄汤等。

动力障碍

大肠传导需要动力。若传输受碍或无力，则大便不干也难排解。其形成的原因也有实虚两类：

1、郁怒忧思，气机郁滞。或抑郁恼怒，肝郁气滞；或忧愁思虑，气结难行；或久坐多卧，气机不展，均可导致腑气郁滞，通降失常，惰宕不运，糟粕内停，不得下行，或欲便不出，或出而不畅。此如《金匮翼》言：“气秘者，气内滞而物不行也。”治当行气导滞，可选用六磨汤（槟榔、沉香、木香、乌药、大黄、枳壳）等。

2、气虚阳衰，传导无力。素体虚弱，阳气不足；或年老体弱，气虚阳衰；或久病产后，正气未复；或过食生冷，损伤阳气；或苦寒攻伐，伤阳耗气，均可导致气虚阳衰，气虚则大肠传导推运无力，阳虚则肠道失于温煦，阴寒内结，致大便不干而排出费力。如《景岳全书·秘结》曰：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”

因于气虚者，常伴见气短懒言，神疲乏力，治当益肺健脾，可选用黄芪汤（黄芪、麻仁、白蜜、陈皮）；因于阳虚者，常伴见腹中冷疼，或腰膝酸冷，尿频、清长，四肢不温，治当温补阳气，可选用济川煎（枳壳、泽泻、当归、升麻、牛膝、肉苁蓉）、金匮肾气丸等。

此外，尚有因于阳虚阴寒凝结而致便秘者，即所谓“寒结”或“冷秘”，此如《金匮翼》所言：“冷秘者，寒冷之气，横于肠胃，凝阴固结，阳气不行，津液不通。”可见大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧或沉迟，治当温里散寒、通便导滞，方用大黄附子汤，或半硫丸治之。

综上所述，大肠环境干燥与动力障碍是导致便秘最主要的病机状态，可以单独存在，也可兼而有之。因此，“润”与“通”是治疗便秘的基本原则，“润”可通过改善肠道环境以改进便质，“通”可通过消除动力障碍以增传导之力。但肠道的环境与动力之间又常常相互影响、相兼为病，肠道干燥致大便干结，这种有形之邪往往阻滞气机，出现腑气不通，可见脘腹痞满、腹痛拒按、按之结硬等。而气机郁滞，传导无力可使肠道糟粕存积，滞留日久也可致大便干结，如久郁可致化热，阳虚可致寒凝，进而形成了多病因综合作用、虚实夹杂、环境干燥与动力障碍并见的复杂局面，这也是所谓顽固性便秘的常见的状态。

对此，治疗时不能仅仅着眼于大肠局部的传导，而是要在整体观念的指导下，弄清病变所涉及的脏腑，辨明病变的虚实寒热属性，根据便质的状态，把握好“润”与“通”的侧重，同时还要注重消除病因，如调整饮食结构，改善消极情绪，改变不良生活方式等。