心肾不交证与心脾两虚证鉴别

心肾不交证 多由肾水亏，心火亢，或心火独亢于上，肾水寒凝于下所致的心肾水火既济失调所表现的证候。

心脾两虚证 多由血液失去过多，或生成不足导致心血虚；劳伤思虑，损伤脾气而出现的心血亏损，脾气不足所表现的证候。

病因

心肾不交证 热病后期，损伤肾阴；或久病重病，消耗肾阴；或房室不节，劫夺肾精，“用力过度，入房汗出，则伤肾。”“有所用力举重，若入房过度，汗出浴水伤肾”(《灵枢经》)。均能导致肾水不足，若五志过极，郁而化火；或外感热邪，心火独亢于上，不能下温肾水，则肾水寒凝于下。

心脾两虚证 急性或慢性出血，或消耗性疾病使血液丢失过多，或后天脾胃虚弱，血液化生不足，则易致心血不足；劳倦思虑过度，或病久失于调理，则易损伤脾气，正如张景岳所说“脾胃之伤于外者，惟劳倦最能伤脾，脾伤则表里相通，而胃受其困者为甚。胃脾之伤于内者，惟思忧忿怒最为伤心，心伤则母子相关而化原隔绝者为甚。”饮食不节，饥饱失调，亦易导致脾气虚损，古人对此，多有论述：“饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤”(《玉机微义》)，“曰：‘劳役伤脾’。曰：“饥饱伤胃’”(《张氏医通》)，“饮食大饱伤脾。脾伤则面黄，善卧”(《不居集》)，总之，心脾两虚证，终由各种原因导致心血虚损和脾气虚弱。

病机

心肾不交证 在正常生理状态下，肾水充足能上济心火，使心火不亢；心火下温肾水则肾水不寒。心肾维持着阴阳相交，水火既济的动态平衡。若各种原因导致肾水亏损，则不能上济心火，使心火独亢于上，肾水亏于下，而出现阴虚火旺证候；若各种原因导致心火独亢于上，火不归元，不能下温肾水，则心火亢于上，肾水寒于下，形成上热下寒证。若心火不足，水寒不化，肾阳失于温煦，水气内停，上凌于心，则易出现“水气凌心”的病理转归：心悸与水肿并见。若肾阳亏虚，命门火衰，心阳失去温养，心阳虚衰而易出现心悸怔忡，胸闷气短，自汗，动则尤甚，形寒肢冷等心之阳气不足的病理转归。

心脾两虚证 心主血、行血，主神志变化，脾统血、生血，为后天之本，两者在血液的生化、运行、统摄方面关系密切。若各种原因导致脾气虚弱，不能化生气血精微，则血之生化乏源，加之脾气不足，不能固摄血液，血液溢出脉外而为出血，终致血容量不足，心失所主，心血亦虚；若心血亏虚，脾失所养，则脾气亦虚，血液的生成不足，固摄失职，又可进一步加重心血虚证，而形成心脾两虚证。心脾两虚证除具备血液的病变(血虚、出血)外，尚有消化功能失职的表现，缘由脾气虚所致。若脾气虚损，制水无权，水湿泛滥，聚湿成痰，则形成痰饮、水气，蒙蔽心窍或上凌于心的病理转归，表现为神志不清，喉中痰鸣的癫证、痫证或心悸、水肿证。

鉴别要点

心肾不交证 心烦失眠，心悸不宁，健忘头晕，耳鸣盗汗，腰膝酸软，遗精发堕，五心烦热，咽干体倦，舌质红少苔，脉细数，或见腰以下酸困发凉。以心悸失眠等心火亢于上和腰膝酸软等肾水亏于下的证候为临床特征。

心脾两虚证 失眠多梦，眩晕健忘，心悸怔忡，面色少华，腹胀腹泻，饮食减少，疲乏无力，神倦懒言，或便血，皮下出血，崩漏，或妇女月经量少色淡，甚则经闭，舌质淡嫩，苔白，脉细弱。以心悸失眠的心血虚证和腹胀、腹泻、纳差的脾气虚证及慢性出血证为临床特征。

鉴别分析

心肾不交证 因肾水不足，不能上济心阴，阴不制阳，则心火独亢于上，心肾不交，热扰心神，神不守舍。临床可见心神不宁的心烦失眠、心悸不宁症状。肾主骨生髓，而“脑为髓之海”，故心肾与人的意识思维活动有关，若肾精不足，脑失所养，脑海空虚，则可见头晕、耳鸣、健忘。《杂病源流犀烛》认为：“健忘，心肾不交病也，心不下交于肾，则浊火乱其神明，肾不上交于心，则精气伏而不用。”《医学从众录》在总结眩晕一症的各家学说时，论道：“究之肾为肝母，肾主藏精，精虚则脑海空而头重，故《内经》以肾虚及髓海不足立论也。”腰为肾之府，肾阴不足，腰失所养，则腰膝酸软；肾主生殖，其华在发，肾精不足，则头发早脱；阴虚火旺，肾阴日损，心火独亢，火扰精室而遗精。若肾阴亏虚，虚火内生，不能敛藏阴津，则盗汗。阴虚不能制阳，阳盛则五心烦热，“阳愈盛则阴虚，阴愈虚则为五心烦热”(《杂病源流犀烛》)；阴津不足，不能濡养口腔及全身，故咽干体倦；舌质红少苔，脉细数，为阴虚火旺之证；若心火独亢于上，火不归元，肾水寒凝于下，则可见腰以下酸困发冷。

心脾两虚证 因血液不足，心失所主，心神失养，故出现失眠多梦，心悸怔忡；正如张景岳所说：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”，《不居集》认为“劳伤心脾，思虑太过，则惊悸，怔忡”，血虚不能上养头目，清窍功能失常而发眩晕，健忘。脾气虚损，运化功能失职，则腹胀腹泻，饮食减少；气血生化乏源，四肢百骸失于温养，机能活动减退，则面色少华，疲乏无力，神倦懒言。血之来源不足，妇女则可出现月经量少色淡质稀，甚则经闭。脾又主统摄血液，防止血逸脉外，脾气虚则固摄无权，血液溢出脉外，则便血，崩漏，皮下出血，张景岳认为：“脾胃气虚而大便下血者，其血不甚鲜红，或紫色，或黑色，此阳败而然，故多无热证，而或见恶心呕吐。”舌质淡嫩，苔白，脉细弱，为脾胃虚弱，心血不足之象。

心肾不交证与心脾两虚证，就其临床表现而言，均具备心悸失眠，健忘头晕，体倦，脉细等共同症状，但前者的心悸失眠一症，系心火亢盛，扰乱心神所致；后者的心悸失眠之症，是由心血不足，心神失养使然。故前者多有烦扰不宁之象，后者多有虚损的症状。心肾不交证，通常以两组症状为主，一组为心火亢于上的症状：心烦失眠，心悸不宁；一组为肾水亏于下症状：腰膝酸软，遗精发堕，健忘，头晕，耳鸣，并伴有明显的阴虚火旺证候：咽干体倦，五心烦热，盗汗，舌红少苔，脉细数。心脾两虚证亦是以两组症状为主，一组为心血不足证：失眠多梦，眩晕健忘，心悸怔忡；一组为脾气虚弱证：面色少华，腹胀腹泻，饮食减少，疲乏无力，神倦懒言，舌质淡嫩，苔白，脉细弱。并伴有气虚不能统摄血液的出血证：便血崩漏及皮下出血，此外，若心火独亢于上，不能下温肾水，还会出现上热下寒证。而心脾两虚证无明显的寒热症状。尽管心肾不交证与心脾两虚证都有心动不宁和神志的改变，但前者常伴有肾精不足和阴虚火旺的证候，后者常伴有脾虚消化功能减退和气血两虚的证候。此为二者的主要鉴别点。

心肾不交证与心脾两虚证，就其病机病势而言。前者以心火独亢，心神不宁，肾水下亏，脑失所养及阴虚火旺为病机特点，后者以心血不足，心神失养，脾气虚弱，运化功能减退，以及气不摄血，气血两亏为病机特点。二者病位均在心，故均有心神失常的表现，前者病位在心肾，后者病位在心脾。前者有心火独亢和肾水下亏的证候，为本虚标实证，后者有心血不足和脾气虚弱的证候，为虚证，以气血两虚为主。心肾不交证，每因肾阳不足，阳虚水泛，上凌于心而出现水气凌心证，或心阳不振不能下温于肾，肾水寒凝的腰膝下肢酸困发凉。心脾两虚证，若因脾虚水泛，聚湿成痰，常易出现痰迷心窍证和水气凌心证。

心肾不交证和心脾两虚证，就其病因病史而言，前者多因病久、房劳伤肾，或情志郁而化火，故可有平素情志过激、心火盛的病史，后者多因心脾气血不足所致，故平素多有忧思愁虑或血液慢性损耗的病史。

心肾不交证，治疗应交通心肾，滋阴降火，方用黄连阿胶汤(《伤寒论》)，正如陈士铎所云：“人病心惊不安，或夜卧不睡者，人以为心之病也，谁知非心病也，肾病也。欲安心者，当治肾。”心脾两虚证治疗宜养心安神，健脾益气，方用归脾汤(《济生方》)，“治健忘，怔忡者，多主心血不足，精神亏欠，皆用四物汤……归脾汤”（《医学入门·万病衡要》）。