膀胱湿热证与小肠湿热证鉴别

膀胱湿热证 湿热之邪蕴结膀胱，导致膀胱气化不利所表现的证候。以尿频尿急、排尿痛为主症。

小肠湿热证 湿热内郁，下注小肠，导致小肠分清泌浊功能失调所表现的证候。以尿频、涩痛和便溏、口糜为主症。

病因

膀胱湿热证 多食肥甘辛辣之品，酝湿酿热，或下阴不洁，污浊之邪外入，蕴成湿热，均可导致湿热蕴结膀胱，出现尿道刺激征。

小肠湿热证 湿热之邪，侵入中焦脾胃，或脾虚湿盛，蕴久生热，或居处潮湿，复感外邪，湿与热合，下注留聚于小肠，导致小肠功能失调，清浊不分。

病机

膀胱湿热证 因湿热蕴结膀胱，气化不利，故出现泌尿系统功能失调。若湿热煎熬尿液，将尿中杂质聚结为石，而形成石淋，则尿道刺激征“尿频、尿急、排尿痛”加剧，甚则排尿突然中断而腹痛难忍，“石淋者，有如沙石，膀胱蓄热而成，正如汤瓶久在火中，府结白碱也”（《医宗必读》）。“石淋之为病，小便茎中痛，痛不得卒出，时自出，痛引少腹，膀胱里急。”若湿热之邪灼伤血络，脉破血溢，则为尿中带血，又称血淋。“血淋为病，热即发，甚则尿血，候其鼻头色黄者，小便难也”（《重订严氏济生方》）。若湿热蕴于下焦，不能分清泌浊，则脂液随尿而出，发为膏淋。总之，湿热蕴结膀胱，气化不利，多导致淋证，而以石淋、热淋、血淋为常见。此外，膀胱具有贮尿和排尿的功能，为州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。若湿热蕴积，膀胱气化不利，导致小便点滴不通，形成癃闭。正如《诸病源候论》所说：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也。”

小肠湿热证 因湿热蕴结小肠，不仅因分清泌浊的功能失常而引起小便的改变，还能出现消化系统的病理改变，此外，因心与小肠相表里，舌为心之苗窍，故也能出现口舌生疮的上部症状，湿热亦可循小肠经脉，出现经气不利。

鉴别要点

膀胱湿热证 小便短赤，尿频、尿急、排尿时尿道灼痛，小腹胀痛，腰痛，或伴发热恶寒，口干渴，但不欲饮水，舌质红苔黄腻，脉滑数或濡数。以尿频、尿急、排尿痛，尿短黄为临床特征。

小肠湿热证 小便短赤，血尿，尿频、尿急、排尿时尿道灼痛，脐腹胀闷疼痛，口渴但不欲饮水，大便溏泻，口舌糜烂，嗌痛颔肿，或耳聋颊肿，舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。以尿道刺激征、消化系统功能失调和湿热循小肠经脉所表现的证候为临床特征。

鉴别分析

膀胱湿热证与小肠湿热证之所以均有泌尿系统的功能改变，前者是因为湿热蕴结下焦，膀胱气化不利所致；后者是因为湿热下注小肠，小肠的泌别清浊功能失常所致，加之小肠与膀胱在解剖位置上紧密相邻，小肠湿热则易移于膀胱，进而影响膀胱的气化功能而致病。因此，二者具备小便短赤，尿频、尿急、排尿时尿道灼痛，腹胀痛，口渴但不欲饮水，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数等湿热内阻证和尿道刺激征。

膀胱湿热证 因湿热蕴结，则迫灼尿道，故尿频、尿急、排尿疼痛；湿热内结于膀胱，气化失司，则小便短赤，小腹胀痛，也称热淋，正如《素问玄机原病式》所说：“淋，小便涩痛也，热客膀胱，郁结不能渗泄故也。”《医学入门》亦云：“淋，小便涩痛，欲去不去，不去又来，滴滴不断。”若湿热上犯及肾，经气不利，则发腰痛；正邪相争，则发热恶寒；湿热内困，津液不得气化，水津不能上承，故口干渴，但因湿邪为患，虽渴却不欲饮水，舌质红苔黄腻，脉滑数或濡数，均为湿热内蕴之象。

小肠湿热证 因湿热之邪留聚肠腑，泌别清浊功能失常，则小便短赤；若湿热浸淫，则出现膀胱刺激征；若热伤脉络，迫血妄行，则可见尿血，“大凡小肠有气，则小便胀；小肠有血，则小便涩，小肠有热则小便痛”（《图书集成·医部全录·淋浊遗精门·朱震亭心法》）。心与小肠相表里，舌为心之苗，手少阴心经其支者，从心系分出，挟食道上行，连于目系，故湿热内循经脉，经气不利，则嗌痛颔肿，耳聋颊肿，口舌生疮；湿热内积小肠，清浊不分，混杂而下，并走大肠，则大便溏泻。

膀胱湿热证和小肠湿热证，就其临床症状而言，除具备尿道刺激征和湿热内阻证外，前者还有肾之经气不利的腰痛和邪正相争的寒热症状；后者还有消化功能紊乱的大便溏泻和湿热循小肠经脉，引起经气不利的症状：嗌痛颔肿，耳聋颊肿以及心热上攻的口舌糜烂，一般而言，膀胱湿热证，没有嗌痛颔肿、耳聋颊肿、口舌糜烂的上部症状和大便溏泻的消化症状，仅以下焦小便的改变为突出特点。

膀胱湿热证和小肠湿热证，就其病机病势而言。前者病机是湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，排尿涩滞，或邪正相争，或湿热郁蒸，腰府不利；后者病机是湿热聚留于小肠，分清泌浊的功能失调而表现为二便异常，湿热浸淫膀胱，则排尿障碍；清浊不分，则消化不良；湿热内阻，循经郁蒸，则经气不利，或上移于心经。二者致病因素均为湿热，统属实证，前者常可灼伤血络，煎熬尿中杂质，脂液随尿下流而发为血淋，石淋，膏淋，甚则“膀胱不利为癃”而形成小便不通之重证。小肠湿热证因小肠与膀胱相邻，故其湿热常可影响或渗入移于膀胱，而出现膀胱湿热证。

膀胱湿热证与小肠湿热证就其病史而言，前者常由饮食辛辣肥甘厚腻而酿生湿热，或有阴部不洁的病史，后者多有中焦湿热下移小肠或有心火热盛的病史，复感湿邪，湿热相合，蕴积小肠。

膀胱湿热证，治疗宜清利湿热，疏通膀胱，方用八正散(《和剂局方》)，“八正散治心经蕴热，脏腑闭结，小便赤涩，癃闭不通及热淋、血淋。如酒后恣欲而得者，则小便将出而痛，既出而痛，以此药主之”(《万病回春》)。小肠湿热证，治疗宜清化湿热，通利小便，方用导赤散(《小儿药证直诀》)加车前子、石苇、泽泻、菖蒲等。