肝胆湿热证与胆郁痰扰证鉴别

肝胆湿热证：湿热之邪，内蕴肝胆，使肝胆疏泄失职，或横逆侮土，脾胃运化障碍，或湿热下注，或枢气不利所导致的胁肋胀痛，口苦，纳差，尿短赤等症状。

胆郁痰扰证：因情志不遂，胆气郁滞，疏泄失职，生热化痰，胆气不宁所导致的惊悸不寐或头晕耳鸣等症状。

病因

肝胆湿热证：外感湿热之邪，熏蒸肝胆，疏泄无权，或居处潮湿，冒雨涉水，湿邪内困，日久酿浊化热，或素体阳盛，感受湿邪则湿热粘合，互结为患。或中焦湿热，浸淫脾胃，熏蒸肝胆，或暴饮暴食，宿食内停，或脾胃虚弱，不化饮食，食积内停，郁而生湿化热，湿热内蕴肝胆，或过食辛辣肥甘厚腻之品，“有饮食之湿，酒水乳酪是也，胃为水谷之海，故伤于脾胃。”湿困太阴，酿湿化热，上蒸肝胆，而为肝胆湿热证。

胆郁痰扰证；素由精神抑郁，情志不遂，导致肝胆气滞，疏泄失职，气郁生痰化热，痰热内扰。肝与胆互为表里，胆附肝中，胆汁由肝之余气所化生。胆汁的排泄和发挥正常作用，有赖于肝的疏泄功能，故肝气郁滞，疏泄不及，常可影响胆汁的排泄功能，导致胆气郁滞，胆气不宁，胆汁排泄不畅等。

病机

肝胆湿热证：其主要病机是湿热内蕴脾胃，熏蒸肝胆，肝失疏泄，枢机不利，胆汁外溢，肝横乘土，脾胃运化功能失职，或湿热内蕴胃肠，或湿热下注膀胱及二阴等。若湿热浸淫，内蕴脏腑，不仅使肝胆、脾胃的功能发生障碍，同时，也可外溢肌体、肤表，出现黄水疮，或局部红肿糜烂，皮肤湿疹，痈疮等；若湿热之邪流注经络关节，痹阻经脉，导致气血运行不畅，则可发为痹证：肢体关节红肿热痛，屈伸不利，发病势急。“湿热流著，四肢痹痛”(《临证指南医案》)，甚则腰椎热痛，“湿热腰痛之症，内热烦热，自汗口渴，二便赤涩，痠痛沉重”(《症因脉治》)。脾主四肢肌肉，湿热内著，浸淫筋脉，则肌肉失于营养，痿废不用，发为痿证。若湿热阻塞，壅滞经脉，气血运行不畅，筋脉失于濡养，则挛急发痉，“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中”(《温热病篇》)。若湿热交蒸于内，使肝失疏泄，气滞湿阻，或脾不制水，水气壅滞，或膀胱气化无权，则可发为水肿。若湿热上冒，蒙蔽清窍，则易致头痛。若外感湿热，上扰于头，清窍失于正常功能，也可形成眩晕。总之，湿热为患，不仅可影响肝胆，也能影响筋脉、气血、清窍等，出现气滞湿阻，筋脉拘挛痿痹，头痛，眩晕等病理转归。

胆郁痰扰证：其主要病机多因情志不畅或精神刺激，导致肝胆气滞，气郁生痰，痰郁化热，胃失和降，心神不安。痰浊中阻，也可随肝气上升，上犯神明，而发为头痛。或因痰浊内盛，阻痹胸阳，也可发为胸痹，出现胸部闷痛，身痛彻背或背痛彻心，若痰浊阻滞经筋脉络，则痰凝气滞，痹阻不通，气血运行不畅，经脉筋络失于濡润滋养而发为痿证或痹证，若痰浊内聚于心，或蒙蔽心窍，阻闭心神，或痰郁化火，痰火上扰心神，或痰火炽盛，引动肝风，则可形成癫、狂、、中风等证。总之，胆郁痰扰证虽由胆气郁滞而起，但临床证候实由痰热所扰，故痰邪作祟，百病丛生，可以出现头痛，痿痹，心痛胸痹，癫狂，中风等痰浊蒙蔽清窍，窜扰经络，痰凝气滞，化热化火等病理转归。

鉴别要点

肝胆湿热证：胁肋部灼热胀闷疼痛，腹胀，厌食，或胁下痞块，恶心呕吐，口苦，大便溏泻或大便干结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦数。或伴有皮肤、白睛黄染，或寒热往来，或阴部湿疹，瘙痒难忍，或睾丸肿痛，或带下色黄味臭等。肝胆湿热证，以胁肋部灼热胀痛，口苦厌食，舌红苔黄腻为临床特征。

胆郁痰扰证：惊悸失眠，胁痛胀闷，眩晕耳鸣，急躁易怒，太息，口苦呕恶，心烦胸闷，舌红苔黄腻，脉弦滑。以惊悸失眠，口苦胁胀，眩晕耳鸣，舌苔黄腻为临床特征。

鉴别分析

肝胆湿热证与胆郁痰扰证，均有肝胆气滞，热郁胆腑，枢机不利，胃失和降的病机，故具备胁痛胀闷，口苦，恶心呕吐，舌质红，苔黄腻，脉弦等共同症状。但二者因致病邪气不同(前者为湿热，后者为痰热)，故临床表现各有特点。

肝胆湿热证：因湿热之邪，内蕴肝胆，肝木失于条达疏泄，气机不利，而胁为肝脏之分野，故表现为胁肋部灼热、胀闷疼痛。肝气横逆，克犯脾土，脾胃受纳运化功能障碍，故厌食，腹胀。若肝胆气滞，气病及血，气滞血瘀，则可见胁下痞块。肝胆之气不利，横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆，则恶心呕吐，若胆汁随之上溢，则口苦。湿热内蕴，消化系统的功能障碍，大小肠腐熟、传导、分清泌浊的功能失职，若湿甚于热，则大便溏泻。若热甚于湿，则大便干结，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉弦数，均为湿热内蕴肝胆之象。若湿热熏蒸脾胃、肝胆，胆汁不循常道，则外溢于肌肤、白睛，形成黄疸。湿热蕴结肝胆，胆腑枢机不利，正邪交争于半表半里之间，邪气入里则恶寒，正气抗邪则发热。若湿热循肝脉(肝脉过阴器，抵小腹)下注，浸淫阴部，则病发阴部湿疹，瘙痒难忍，或带下色黄味臭。若湿热郁蒸，脉络气血壅滞于下，则睾丸肿痛。

胆郁痰扰证：总由肝胆气郁，气滞化火，灼津为痰，或气郁生痰，痰郁化热，痰热内扰，胆气不宁，则病发惊悸。痰热内扰心神，神不守舍，故失眠心烦。胆气郁滞，经气不利，气机阻滞，故可见胸闷，胁痛胀闷。痰热上扰清窍，则眩晕耳鸣。肝主疏泄，具有调畅情志的作用，也是其调畅气机功能所派生的。若气机郁结，肝失条达，失其柔顺舒畅之性，则善太息，情绪急躁易怒。胆热犯胃，胃失和降，胃气上逆，肝气随之上逆，则口苦呕恶。

肝胆湿热证与胆郁痰扰证，就其临床症状而言，除具备共症外，前者以脾胃运化功能障碍和湿热内蕴所致的临床症状为特点，如脾胃健运失调，则腹胀，厌食，大便不调；湿热内蕴于膀胱，气化不利，则小便短赤；湿热循经下注于阴器，则阴部湿疹，带下黄臭。而后者是以胆失疏泄，气机郁滞，痰热内扰所致的临床症状为特点，如胆郁不舒，则胸闷，急躁易怒，善太息；痰热内扰心神清窍，则惊悸失眠，眩晕耳鸣，心烦。此外，肝胆湿热证，常易引起胆汁不循常道而形成黄疸，或肝胆气滞，气滞血瘀，瘀停胁下而为癥积，或邪郁少阳，枢机不利，邪正交争的寒热往来，即可兼有黄疸，癥块等兼证。

肝胆湿热证与胆郁痰扰证，就其病机病势而言，肝胆湿热证的主要病机为湿热内蕴，结于肝胆，气机郁滞，枢机不利，胆汁外溢，脾失健运，胃失和降，湿热下注，浸淫阴器或膀胱气化不利。胆郁痰扰证的病机为胆失疏泄，气机郁滞，郁而化火，或气郁生痰，痰火内扰，胆气不宁，心神不安，痰因火动，上冲清窍。肝胆湿热证和胆郁痰扰证，均属里证、实证、热证，但前者系湿热为患，后者系痰火为患，两者病位虽均系肝胆，但前者尚与脾胃有关，后者侧重在胆，与心相关。肝胆湿热证，因湿热之邪郁蒸、浸淫、蔓延，可继发湿热诸症：皮肤湿疹，肢体痿痹，关节痉挛，头痛，眩晕等。胆郁痰扰证，因痰火内攻、上逆、横窜，可继发头痛、心痛、胸痹、癫狂、痫、中风、肢体痿痹等。正如《医方论》所说：“胆为清净之腑，又气血皆少之经，痰火扰之则胆热而诸病丛生。”

肝胆湿热证与胆郁痰扰证，就其病因病史而言，肝胆湿热证，多因湿热之邪外袭，或脾胃运化失职，蕴湿生热所致，有感受湿热的病史，胆郁痰扰证，多因情志不畅，肝气郁结所致，故有情志不和的因素。

肝胆湿热证，治疗宜疏肝利胆，清化湿热，方用龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》)；胆郁痰扰证，治疗宜清热化痰，和胆利气，方用温胆汤。“温胆汤治心虚胆怯，触事易惊，梦寐不祥，异象感惑，遂使心惊胆怯，气郁生痰，涎与气搏，复生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”