通里攻下法立论依据

通里攻下法为邪传于里、阳明里实内结病变的首选方法。

阳明内结是指在疾病的发展过程中，病邪不从外解，邪热、积食、宿滞互结于足阳明胃与手阳明大肠的病变。

阳明胃肠传化水谷，需要不断地受纳、传导和排泄，推陈致新，宜通而不宜滞，宜降而不宜逆，始终保持“胃实而肠虚”、“肠实而胃虚”的泻而不藏、动而毋静这一通降下行、节律有序的虚实更替生理状态。这里所说的通，就是通畅；降，乃是下降。饮食物由食道人胃，经胃受纳、腐熟后下传肠腑，在这一过程中，胃肠必须保持通畅状态，才能使食物消化后的食糜、食物残渣等的运行通畅无阻，故维持其和通顺畅的状态则直接有利于胃肠之气的推动作用。胃肠的运动特点是泄降，才能使食物腐熟、消化后向下传送至魄门。通与降的含义固有不同，但二者关系至为密切。有通，才能保持和降；有降，则促进通调。通和降乃互为因果，相辅相成，从而维持着阳明胃肠的正常生理活动。所以，胃肠功能恒常无恙，每用“以降为顺”、“以通为和”加以概括。

因此，禀阳偏盛之人，酗酒过度，酣兴不懈，或偏嗜肥甘厚味、辛辣炙博之物，积热于中，胃肠乏调，失于清疏冲和常态，一旦外邪犯表，传化入里，病邪深入阳明，致所摄入的水谷不能正常地消化腐熟、吸收、传导，当化者不化，应生者不生，该排泄者不得排泄，于是宿食留积，胃肠满实，且在胃则胃实，在肠则肠实，胃肠功能交替失职。复因邪热与胃肠内的宿食、糟粕交相搏结，甚或形成燥屎，阻塞不下，腑热熏灼，津伤化燥，遂成一派热实内结之病理变化。张仲景将这一病理状态高度概括为“胃家实”三字。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》明确指出：“阳明之为病，胃家实是也。”“胃家实”既指出了阳明病的病位在胃肠，也确定了阳明病的病性是热实。因此，经文揭示了阳明病的主要特征，突出了阳明病的病机重点在于实。“胃家实”不仅是阳明病的辨证焦点，且是论治的关键，故当视其证势缓急，或峻下、或轻下、或缓下，总以泻下里实为要则。

诚然，阳明病乃正邪交搏的极期阶段，由于邪盛正旺，机体激发全部抗病力量与邪相争，邪势与抗力两相俱盛，因而功能亢奋，代谢活动亢进，机体反应性增强，发生一种阳热亢盛、津液受劫、化燥成实，以里热实证为特征的病理变化。此若平脉辨证，针对病机，往往一下而就。如果因循失治，坐失良机，致腑浊不下，热实结聚于里，失下夺外泄之路，则燥热燔灼，焚津灼液，汲耗真阴，而阴愈伤必热愈炽，其燥坚里结愈甚，遂之阳热亢极，真阴欲竭。对此，自应刻不容缓，当机立断，主以泻阳救阴，釜底抽薪，变峻下热实法而为急下存阴法。诚如《伤寒论后条辨》所说：“此等之下，皆为救阴而设，不在夺实。夺实之下可缓，救阴之下不可缓。”

随着通里攻下法的广泛运用，泻下的意义也已超出通下腑实的范畴。《温疫论》精辟地论述“可下者(如唇焦燥裂，口臭口渴，鼻如烟煤，潮热谵语，心烦懊，脘腹痞满，大便秘结，热结旁流等)约三十余症，不必悉具”，可结合脉象、舌象，全面考虑通里泻下法的运用。同时，提出“因邪热而致燥结，非燥屎而致邪热”的论点，故泻下的目的在于攻逐邪热，“殊不知承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也。必俟其结粪，血液为热所抟，变证迭起，是犹养虎遗患”。从而突破须有燥屎结聚方可应用攻下法的一般规律。换言之，邪热炽盛，必致津伤肠燥，燥屎内结；其燥屎不去，邪无出路，热不外达，则更耗津灼液。明确邪热燔灼为本，燥屎结聚为标，主以下法的关键乃是针对邪热之变，亦即只有适时运用通里泻下之法，直达病所，将其邪热直接、迅速地排出体外，方能顿挫邪势，逆转病机，达到未雨绸缪，弥祸于机先，避免阴亡水竭之变。

需要指出的是，阳明为五脏六腑之海，万物所归，不仅是宿滞糟粕聚积之所，且积饮、浊水、凝瘀尤易容纳胃肠，盘踞不去。一旦邪热内陷，蕴蒸不解，酿成水热互结、血热相搏，抑或水饮凝聚，郁而化热，聚结成实者亦屡见不爽。无疑地均当从通里泻下入手，因势利导，泻热逐水、破瘀下热、荡逐水饮外泄。

据此足见本法的应用范围甚广，无论何种病证，一旦发生阳明热实诸病理变化，出现高热、神昏、腹满疼痛等候，即应速投本法，在清涤胃肠，泻热泄实的基础上，复收退热、苏神、止痛良效。无怪乎《温热逢源》说：“热结胃肠，得攻下而解者十居六七。”

显然，使用本法意在祛邪，既不宜迟，亦不可过早，总以缓急适中，及时为要。特值邪势猖獗，证情危急重笃之际，选投通里泻下诸剂务须有胆有识，药量恰当，宽柔相济，一下而就，切忌瞻前顾后，惟恐便溏不止，只要邪结下泄，其泻遂已。假如便下热臭，可再服一至二剂，以防里结未清，邪滞复聚。

然而，对于外感初始，表证未解；邪虽陷里，尚未成实；虚寒泄利；肾虚喘促；阴枯痉厥；寒湿发黄；暴脱神昏等，切不可妄下。