论“阳道实，阴道虚”

《素问·太阴阳明论》云“阳道实，阴道虚”。道，即规律。从阴阳的基本属性来看，此语概括出了阴阳的基本内涵，即凡属于阳的事物，皆有充实、满盛、向上、向外的特点；而属于阴的事物，则有柔弱、不足、向下、向内的特点。朱震亨《格致余论》言：“天地为万物之父母，天大也，为阳，而运于地之外；地居于天之中，为阴，天之大气举之。日实也，亦属阳，而运于月之外；月缺也，属阴，禀日之光以为明也。”朱震亨的“阳有余阴不足论”即以“阳道实，阴道虚”等论述为立论依据，认为自然界有“阳道实，阴道虚”的规律，运用“天人相应”之理，以日恒圆，月常缺的自然现象，类比人体的阴阳消长规律，同时分析了人类生、长、壮、老过程中阴阳盈亏的状况，以及“人欲”引致相火妄动（阳有余）的事实，指出阴精难成易亏（阴不足）、相火易于妄动，是发病的关键。张介宾则认为“阳非有余”，重视阳气，《大宝论》有云：“天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳。”即应遵循天地“阳道实，阴道虚”自然的规律，谨防其阳气不足。马莳从经脉之气解，云：“人与天地相参，故天在外主包夫地，地在内主包于天。人身六阳气，犹天气也，主运于外；人身六阴气，犹地气也，主运于内。阳运于外者为实，阴运于内者为虚。”亦有道理。

根据“阳道实，阴道虚”中所论述的阴阳基本内涵，后世医家又结合临床而多有发挥。

第一，以脏腑病变而言，说明人体脏腑的生理特性与病理演变规律。五脏属阴，主化生、贮藏精气，藏而不泻，静而“主内”，易于耗伤故多不足；六腑属阳，主传化水谷，泻而不藏，动而“主外”，易于积滞，故多有余。故脏病多虚，腑病多实。临证时，在诊断上，虚证多责之于五脏，实证多责之于六腑；在治疗上，五脏病应以补益为主，六腑病应以泻实为主。

第二，以邪气侵犯而言。虚邪贼风为外邪，性质属阳，易伤阳经，致病多为邪实证；饮食不节，起居不时为内因所伤，性质属阴，易伤阴经，致病多为正虚证。张介宾有云：“阳刚阴柔也。又外邪多有余，故阳道实；内伤多不足，故阴道虚。”

第三，以脾胃病变而言。阳明之病，易伤津液，多从燥化、热化，故以热证、实证多见；太阴病多虚，寒湿不化，故以虚证、寒证多见。正因为脾病多虚，胃病多实，故中焦之病有“阳明多实，太阴多虚”，“实则阳明，虚则太阴”之说。如《伤寒论》中的三阳病证多实，三阴病证多虚。在临床上，太阴脾之病症多见脾气虚，动力不足，运化无力，水谷不化的纳呆、神疲、倦怠等虚证和脾阳不足，不能气化升清和温运水湿而致的泄泻、小便不利、水肿等虚实夹杂证。阳明胃之病症则多见胃家(胃与大肠)实的脘闷、腹胀而痛、拒按，或嗳腐吞酸、大便秘结或热结旁流等症。以此理论指导临床，治疗脾胃之病，实证多从阳明而泻，虚证多从太阴而补。虽然胃病亦有虚症，但治疗时也多从脾而补，如理中汤为治疗胃中虚寒而设，但方中之药，人参、干姜、白术、甘草，多为补脾之品；脾病亦有实证，但治疗却往往从泻胃着手，如泻黄散虽为泻脾热而设，但方中清热之石膏、栀子均为泻胃热之品。

值得说明的是，从原文语境看，《素问·太阴阳明论》开篇云：“太阴阳明为表里，脾胃脉也。生病而异者何也……阴阳异位，更虚更实，更逆更从，或从内或从外，所从不同，故病异名也……愿闻其异状也。”从而引出了“阳道实，阴道虚”这一重要的理论，实则是用“阳道实，阴道虚”来阐发脾胃的阴阳表里相合思想。对于脾胃相合理论，华岫云在《临证指南医案》结合临床进行了很好的发挥，其云：“脾胃之论，莫详于东垣，其所著补中益气、调中益气、升阳益胃等汤，诚补前人之未备。察其立方之意，因以内伤劳倦为主，又因脾乃太阴湿土，且世人胃阳衰者居多，故用参芪以补中，以二术以温燥，升柴升下陷之清阳，陈皮木香理中宫之气滞，脾胃合治……盖东垣之法，不过详于治脾，而略于治胃耳……今观叶氏之书，始知脾胃当分析而论。盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也。若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜于温燥升运者，自当恪遵东垣之法；若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之法。观其立论云‘纳食主胃，运化主脾；脾宜升则健，胃宜降则和’。又云‘太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。仲景急下存津，其治在胃；东垣大升阳气，其治在脾。’此种议论，实超出千古。故凡遇禀质木火之体，患燥热之症，或病后热伤肺胃津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥熇热，便不通爽，此九窍不和，都属胃病也，岂可以芪术升柴治之乎？故先生必用降胃之法。所谓‘胃宜降则和’者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平或甘凉濡润以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”“总之，脾胃之病，虚实、寒热、宜燥、宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要。盖脾气下陷固病，即使不陷，而但不健运，已病矣。胃气上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣。”治疗脾胃病从东垣升脾阳举陷，到叶天士养胃阴助胃通降，始终围绕着脾胃感受邪气后的病理特点而谈，即脾多虚证，胃多实证。

《临证指南医案·脾胃》载一病案，云：王某，数年病伤不复，不饥不纳，九窍不和，都属胃病。阳土喜柔恶刚燥，若四君、异功等，竟是治脾之药。腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行，则有效验。麦冬3克，火麻仁5克炒，水炙黑小甘草1．5克，生白芍6克，临服入青甘蔗浆一杯。病案所载系患病多年，考虑此病人是“禀质木火之体”，久病后发为燥热，心下痞满，不欲饮食，烦渴不寐，咽干，二便不爽，舌绛等，与胃虚寒以理中补脾祛寒的病因病机完全不同，故补脾无效。叶氏以通腑即是补，用甘寒滋润之品通降胃气，遂有疗效。华岫云按曰：“此义，即宗内经所谓六腑者，传化物而不藏，以通为用之理也。”