攻补兼施治肝硬化腹水

患者男性，48岁。2010年7月15日初诊。乙肝病史确诊7年，自述平时疲乏，不思饮食，肝区隐隐胀痛不适，3年前超声提示肝硬化失代偿期，门静脉内径14mm，脾脏52mm，当地中医诊所予中药治疗。近1月来自觉疲乏加重，纳差，肝区疼痛不适，面黄暗而无光泽，腹胀如鼓。查体：移动性浊音阳性、肝区叩击痛阳性、脾脏触诊不理想，下肢无水肿，小便黄、大便调。舌绛，苔厚而燥，脉弦细而数。辅助检查超声提示：肝硬化失代偿、肝内占位、门静脉内径14mm；脾脏肿大：58mm；腹水大量。肝功能提示：ALT：158U/L、AST：88U/L。生化AFP：562。证属痰瘀互结，给予龙葵五苓散加味。处方：龙葵30克，黄芪30克，云苓20克，桂枝15克，泽泻10克，猪苓30克，炒白术30克，当归15克，丹参30克，党参30克，莪术10克，枳实15克，焦三仙各20克，醋制鳖甲30克，薏苡仁30克，香附20克，川芎15克，藿香15克，黄连8克，干姜6克，制半夏10克，陈皮15克，炙甘草6克。5剂，水煎服，日1剂。

二诊：上方服1剂，尿量增多，日约5000ml，服2剂，自觉腹胀缓解，纳食稍有好转。5剂尽，精神好转，食欲增，腹水减。面色微黄，腹柔软，移动性浊音阳性，肝区叩击痛阴性，舌绛，苔腻微黄，脉弦细。小便量多，大便调。治疗当守上方，去干姜，减量：桂枝10克，黄连3克，加桃仁10克，生姜、大枣引。5剂，水煎服，日1剂。

三诊：腹水渐消，食欲可，精神渐佳。面色黄有光泽，腹部柔软，锁骨中线和肋缘下5寸处可触及脾脏，移动性浊音消失，肝区稍有不适，叩击痛阳性，舌红，苔薄腻，脉弦细。初诊方基础上加减变化，处方：龙葵30克，黄芪30克，云苓12克，桂枝10克，猪苓20克，炒白术30克，当归15克，丹参30克，党参30克，枳实15克，焦三仙各20克，醋制鳖甲30克，薏苡仁30克，香附20克，川芎15克，山药15克，制半夏10克，陈皮15克，茵陈30克，垂盆草15克，白芍20克，黄连3克，炙甘草6克。生姜大枣引。5剂，水煎服，日1剂。

四诊：经过半月治疗后，腹胀消失，食欲佳，精神可，二便调。肝区叩击痛弱阳性，移动性浊音阴性。舌红，苔薄白而润，脉弦细而有力。经本院超声提示：肝硬化失代偿，门脉内径14mm；脾脏肿大：50mm；腹水消失。三诊方去猪苓，加半枝莲15克，赤芍20克。3剂共研为粉末，每次9克，日3次，凉开水冲服，以巩固疗效。

按：肝硬化腹水属中医学“鼓胀”范畴。本案患者由于长期的病理原因，导致肝脾肾受损，气滞、血瘀、水饮停腹中。病理性质总属本虚标实，初期肝脾先伤，病久累及肾。用药当攻补兼施，龙葵五苓散针对邪实用药，利水渗湿，配以党参、黄芪、山药、薏苡仁健脾益气；枳壳、川芎、香附、陈皮调理气机；当归，丹参，赤、白芍活血，同时配理气药增加活血作用；醋制鳖甲软坚散结、消癥化积；茵陈、垂盆草、半枝莲清热解毒兼燥湿；少佐黄连防化热；甘草调和药性，补中益气；生姜、大枣调和营阴，亦取生姜能行能散之性，发散积聚之水气。全方扶正祛邪兼顾，活血理气同用，健脾疏肝纳肾并重。用药准确合理，故有良效。