中气下陷证与脾不统血证鉴别

定义

中气下陷证：因脾胃中焦之气不足，升举无力，脏器下垂所表现的证候。临床常见脏器下垂：胃下垂，子宫脱垂，脱肛和脾气虚证。

脾不统血证：脾气亏虚，统帅固摄血液的功能失职，致血液由脉向外散溢所表现的证候，以出血(便血、崩漏、肌衄)和气虚证为特征。

病因

中气下陷证：其病因与脾气虚证病因相同。饮食不节，饥饱失宜，均可损伤中焦脾胃之气，“饥饿不得饮食者，胃气空虚，此为不足；饮食自倍而停滞者，胃气受伤，此不足中兼有余”(《脾胃论》)。若劳倦过度，耗伤元气，亦可致脾胃气虚，或泻痢日久，多致脾气虚衰，中气下陷，气虚则不能托举固定脏器，正如张景岳所说：“有因久泻久痢，脾肾气竭而脱者；有因中气虚寒，不能收摄而脱者，有因劳役吐泻，伤肝脾而脱者，有因酒湿伤脾，色欲伤肾而脱者。”若年老气虚，或久病体弱及生产用力过猛，或产后劳累，亦可损伤中气，而出现气陷不升的病理改变。

脾不统血证：多由脾气虚证进一步发展。饮食不节，损伤中气，“饱食太过，则脾气倦甚，不能运化精微，朝伤暮损，清浊混淆，故食积下流于大肠之间而为病也。盖脾胃一虚，肺气亦乏，而大肠之气亦从而虚，其肝木得以乘虚下流而为肠风病”(《医学正传》)。若久病、劳倦也易损伤脾气，脾不统血而成便血、尿血、崩漏等出血证候。故张景岳说：“脾胃气虚而大便下血者，其血不甚鲜红或紫色或黑色，此阳败而然，故为无热证而或见恶心呕吐。盖脾统血，脾气虚则不能收摄，脾化血，脾气虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱竭妄行。速宜温补脾胃，以寿脾煎、理中汤、养中煎、归脾汤或十全大补汤之类主之。”

病机

中气下陷证：系由脾气亏虚，升举无力所致。也是脾气虚进一步发展的病理转归。因此具有脾气亏损，运化无权的病理改变，又有中气下陷，清阳不升的病机特点。脾主升，胃主降，脾之升清即将饮食物所化的水谷精微，上输心肺，变为气血，周布全身和固定托举脏器，胃之降浊即将食物消化后的糟粕向小肠、大肠不断传递，而排出体外。若脾气亏虚，功能减退，则升清功能失职，精微不能输运，气血不能化生，甚则气陷不升而出现种种病证：脱肛，胃下垂，子宫下垂，大便滑泄失禁。《四圣心源》充分认识到了脾胃气机升降失调所引起的病变：“中气升降，是生阴阳。阴阳二气，上下迥周……中气一败，则己土不升而清阳下降。戊土不降而降气上逆，此阴虚阳虚所由来也。”若脾气不升，常可致出血，特别是下部出血，故《四圣心源》说：“升散之权全在于脾，脾气不升则精血驰走而阴脱。”若脾气不足，升降失职，清浊不分，亦常导致泄泻，腹胀，腹痛等症的发生。如《冯氏锦囊秘录》云：“夫中者，上下四旁之枢机。若中脘之气，健旺有余，则驱下脘之气于大小肠。从前后二阴而出，惟其不足，则无力运之下行。反受下脘之浊气以致胃中清浊混乱，为痛为胀之所由也。”因而，脾胃升降失调，大致可表现为两个方面：一者清阳不升而气虚下陷；一者浊阴不降而精微不布头目。

脾不统血证：亦是脾气虚，不能统摄血液。因脾既主生血又主统血，故唐容川说：“《经》云‘脾统血’，血之运行上下，全赖于脾。脾阳虚则不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉。”若脾气亏虚，统血无权，血不循脉道而溢于脉外，因脾气主升，脾气虚则不能升举，故多表现为下部出血，上部出血较少见，以崩漏、便血、尿血、皮下出血为主。崩漏多是淋漓不断，出血时间较长，便血多是长期性的。“凡崩久成漏，连年不休者。此中气下陷，下元不固也。”张景岳在便血的证治中提到“……则有脾胃阳虚而不能统血者，有气陷而血亦陷者……”若脾气亏虚，不仅统血无权，运血也无力，故常易导致气虚血瘀，若反复出血，心血不足，肝血亦虚，甚则血随气陷而下出不止，则气亦随血外脱而气竭欲亡，势必“阳不统阴”、“阴亡而阳亦随亡”(《血证论》)。

　　鉴别要点

中气下陷证：脘腹部胀闷下坠(胃下垂)，进食尤甚，或便意频多，肛门坠重，或久泻久痢，肛门脱出，但无痛感，或小溲混浊如米泔或阴挺，兼见食欲不振，倦怠乏力，腹胀，进食尤甚，大便溏薄，少气懒言，面色萎黄，舌淡苔白，脉虚弱。以脏器下垂和脾气虚证共见为临床特征。

脾不统血证：大便下血，先便后血，尿血，肌衄(皮下出血)，妇女月经量多，经漏，上述出血，血色暗淡质稀，兼腹胀，饭后尤甚，食欲不振，大便溏薄，倦怠乏力，少气懒言，面色萎黄，舌淡苔白，脉细弱。以出血(以下部出血为多见)和脾气虚证共见为临床特征。

鉴别分析

中气下陷证和脾不统血证均是在脾气虚的病理基础上发展而来，有的书将中气下陷证和脾不统血证称为脾气虚证的支证。由此可见，这两证均具备了脾气虚证的临床表现：腹胀，饭后尤甚，食欲不振，大便溏薄，倦怠乏力，少气懒言，面色萎黄，舌淡苔白，脉弱。二者病理演变的趋势不同，故各有特征。

中气下陷证：除脾气虚证的表现外，因脾气虚衰，运化水谷、吸收并输布精微以营养脏器的功能失职，无力升举固托，故出现内脏下垂的症状：脘腹部胀闷下坠，餐后食物入胃，加重了下坠之势，则更觉不适。久泻久痢，损伤阳气，气虚则无以升举而下陷，影响大肠或直肠的固秘作用，故便意频多，肛门坠重，甚则肛门脱出。本证以虚为主，无有形实邪阻塞气机，故无痛感；脾胃虚弱，升降失职，清浊不分，精微下注膀胱，故小便混浊如米泔；脾气亏虚，中气下陷，精微不能上输，脏器失养，经络维系无力，失于升举，故胃下垂；气虚下陷，胞宫络脉失于维系，摄纳失职，故子宫下移脱出。

脾不统血证：除具备脾气虚证的主要表现外，尚因气虚下陷，血失所摄，血随气陷，血溢于下，故大便下血，先便后血，尿血。脾失统摄，冲任不固，则崩漏，淋漓不断，出血色淡质稀。

中气下陷证和脾不统血证，就其临床症状而言，除具脾功能减退的表现外，中气下陷证，侧重在气虚无力升举而下陷的脏器下垂方面：肛门坠重，脱肛，胃下垂，子宫下垂；脾不统血证，侧重在气虚不能统领固摄血液，血不循经而下部出血方面：便血、尿血、崩漏和皮下出血。总而言之，中气下陷证和脾不统血证，是脾功能减退的两种表现形式。若以出血为主就称为脾不统血证。若以脏器下垂为主就称为中气下陷证。

中气下陷证和脾不统血证，就其病机病势而言，均由于脾气不足，升降功能失调，而有气不升提，气陷于下的证候特点，所不同的是前者升举无力而脏器下脱，后者固摄失职而下部出血。中气下陷证，亦可因气虚，升降失职，清浊不分，混杂而下，并走大肠，形成泄泻，或清阳不升，而致头昏眩晕，或气滞湿阻，运化障碍，气机不畅而致腹痛。脾不统血证，若血不归经，蓄留局部，瘀血内停，则形成气虚血瘀证，或血出过多，气随血脱，而致亡阳气脱。

中气下陷证和脾不统血证，就其病史病程而言，二者均可有脾气不足的病史，均可有病程较长，反复发作的特点。但前者，可有久泻久痢，或妇女生育过多，产时用力或产后过劳，元气大损的病因，后者病因以气虚为主。

中气下陷证，治疗宜补中益气，升阳举陷，方用补中益气汤(《脾胃论》)。脾不统血证，治疗宜补中健脾，固摄止血，方用归脾汤(《济生方》)。《先醒斋医学广笔记》认为：“……力役过度，中气劳伤，脾不统血而从下窍出者，用补中汤升以举之。”