临证得失寸心知

为医者，临证时应不断总结经验教训，尽职尽责不断进步乃为上也。笔者常总结临床得失，获益颇多。

先从一 “得”谈起。今年初冬，有一患过敏性鼻炎患者，其病程已数年，每遇冬季加重。每日晨起或午睡起床，或因尘埃刺激，或外出遇寒冷空气刺激，则觉得鼻腔痒甚不适，随之喷嚏连声，鼻流清涕似水，鼻塞通气不畅，张口呼吸，苦不堪言。虽每日服扑尔敏1~2次，但症状始终未见改善。观其面白，脉缓无力，舌淡且润。观前医多用辛夷、苍耳子、石菖蒲、浙贝母等品，罔效。

余思，过敏性鼻炎，中医认为多由肺中冷，风寒之邪侵袭皮毛鼻窍。因肺气抗邪外出，故时时喷嚏，肺中冷，难以温煦鼻窍，不能温化水液，故流清涕外溢似水。《内经》云：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”思之再三，以《金匮要略》甘草干姜汤立方。药用：炙甘草15克，炮干姜12克。3剂，水煎服，日1剂。方取炮姜去其辛散，增其温性，可去脏腑沉寒固冷，入炙甘草甘温补中益气。肺主气，益气则肺壮，又手太阴肺起于中焦，中焦脾胃为肺之母，难经云：“虚则补其母”，此正合经意。

患者服药后，自感全身温热，鼻腔随之而通畅，涕减，喷嚏也止。药尽，诸症告愈。治疗此证一得，在于深刻理解经方意义，故药味虽简，但其力专，临证时可谓药到病除也。

再看一个“失”的病例。刘某，男，61岁。2010年10月3日初诊。头痛难忍，进行性加重，非服止痛西药难以缓解。观其面萎黄，精神不振，腹部胀满不适，舌淡，苔黄腻，脉沉迟。头痛甚时，常伴有恶心呕吐。前医多用附子等温药，效不应。余思其为痰饮所致，痰饮不化，清阳蒙蔽，窍不利。立方以半夏天麻白术汤合二陈汤加减。用药：半夏6克，天麻10克，焦白术15克，陈皮9克，云苓12克，菊花9克，香白芷6克，甘草5克，生姜3片。3剂，水煎服，日1剂。

药后头痛不减反剧，细问病情，言其3日未解大便，少腹胀闷不适，舌苔厚腻，脉沉迟，忽悟此内肠腑不通，邪浊不去，清气难升。立方大承气汤：大黄15克（后下），芒硝12克，枳实9克，川朴10克，木香6克，青皮6克，焦槟榔10克，焦山楂10克，甘草3克。2剂，日1剂，水煎服。患者药后泻下黑色大便 2次，奇臭，自觉神清气爽，头痛顿失。继以香砂六君汤以复其后，头痛未作。

此例虽属治愈，而初诊有误，治不得法。中医贵在辨证，六腑以通为用，以降为顺。然用半夏、天麻、白术等品，难以取效。后虽以承气取效，但寸心所知，此例在辨证用药中，实际是“失”，而不是“得”，只是幸中耳。又云：为医者，何以言得失，但应时刻勉励自我，只为不断进步也。