从方案中品读防风通圣散

古人说：“读书不如读案。”品读前人医案，是向前人学习临床的最好方法之一。

《谢映庐医案》中载有一则非常精彩的防风通圣散案例：“姜德华之子，二岁。潮热不退，胸紧气促。诸医用尽柴、前、陈、半、枳、桔、芩、连之属，毫无一效。遂尔手足抽掣，角弓反张，烦扰啼哭，夜间尤甚。灯火汤药，杂投无数，皆言已成惊风必死之症。德华来寓邀治。视其体肥面白，唇焦齿燥，舌苔灰白，黏涎满布，舌尖略有红刺，胸紧气促，七窍干燥，小水短赤，大便通而不燥，潮热异常，四肢指尖微冷。细详此症，乃风、热、痰三字合为病也。览前医之药颇是，何故更加抽掣反张也，此中宜急讲矣。夫医只执迷清火化痰之方，而不知有下痰泻热之法。盖柴胡发散，而于驱风无益。陈、半、枳、桔，虽称化痰，今施风热之证，岂非愈燥痰涎乎。芩、连只能清火，却无泻热磨刮之功。延缠日久，风无出路，痰愈胶黏，而热愈甚。小儿筋骨柔脆，身中风热既久，津液必然受灼，机关愈阻，经络如焚，安得不为抽掣反张耶。考古惟防风通圣散正为分清表里，兼能驱风泻热，使风仍从外解，热从下出，其痰不治自除，其风不截自止。定见如是，直许可治。姑与通圣散，开水调灌，大解一次，其哭稍定，反张略止。随进通圣散，方除麻黄、白术，加蒌仁、槟榔，二剂，遂下胶痰数块如鸡子大，黏结腥臭异常，乃身中津液痰涎，愈蒸愈结之物也。病随药愈，众称神治。此症小儿颇多，皆由在表失表，在里失里，延缠多日，遂成此候。医者病家多执牛黄、苏合、抱龙等丸，外用灯火乱烧，概不知此取用。余治斯疾，颇有所悟。今录之，可为小儿另开生门之法。”

小儿外感病，大便秘结而舌红苔燥者治疗最易，往往一泻而愈。而当医者获知“大便通而不燥”时，往往会舍弃泻下一法。而本案之治愈，全赖泻下，泻下“胶痰数块如鸡子大，黏结腥臭异常”，这是病愈的关键。

读本案，我们可以进一步明确：防风通圣散发表清里，发表必用辛温，是不可以用柴胡类辛凉药取代的；清里必用泻下，是不可以用单纯清热取代的。