急性化脓性骨髓炎诊疗技术

急性化脓性骨髓炎是由金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌等引起的骨组织(骨髓、骨和骨膜)的急性化脓性炎症。本病多见于10岁以下儿童，好发于四肢长骨的干骺端，尤以胫骨上端与股骨下端最多，肱骨、桡骨也有发生。由于抗生素的广泛应用，使该病的治愈率大大提高，但也有部分患者由于诊断治疗不及时或细菌对抗生素耐药而变成慢性骨髓炎，形成窦道，经久不愈，甚至造成严重残废。

病因病机

热毒注骨：患疔毒疮疖或麻疹、伤寒等病后，余毒未尽，热毒深蕴于内，伏结入骨成痈；或饮食劳伤，七情郁乱，火毒内生，流注入骨壅结化热，腐骨化脓，遂成本病。

损伤感染：开放性损伤，邪毒从创口侵入，深达于骨，阻滞经络，气血瘀滞，久而化热，热盛肉腐，附骨成痈。局部闭合性损伤，如跌打闪挫等，气血凝滞，壅塞经络，积瘀成痈，借伤成毒。

正气虚弱：全身正气虚弱，外邪入侵，邪毒蕴结于内，不能外散反而深窜入骨，筋骨局部抵抗力不足，则邪毒留聚，繁衍为害。这是发病的内在因素。

总之，热毒是骨髓炎的致病因素，正虚是骨髓炎的发病基础，损伤是骨髓炎的常见诱因。

临床表现

初期：起病急，感染中毒症状明显，全身高热，食欲减退，发冷寒战，体温高达39～40℃，烦躁，脉洪数，舌质红，苔黄腻。重者可出现感染性休克和昏迷。患肢剧痛，1～2日内即不能活动，压痛，肿胀局限在骨端。

成脓期：约在起病3～4天后，患部持续性剧烈疼痛，不敢活动，继而肢体有环形脓肿形成，皮温增高发红。约持续一周左右，剧痛可骤然减轻(此乃骨膜下脓肿破裂之征)。但局部压痛加剧，穿刺可抽出脓液。

窦道形成期：由骨膜下脓肿溃破至软组织，形成深部脓肿；约为3～4周后，由深部脓肿至皮肤破溃形成窦道。身热及肢痛逐渐缓解，出现神疲乏力、面色苍白、舌淡苔少、脉象细数等。

治疗

急性化脓性骨髓炎早期有严重的感染中毒症状，如不及时地正确的治疗，可以危及生命，或者演变成慢性骨髓炎，形成窦道，经久不愈。治疗成功的关键在于早期控制感染和开窗减压引流，防止骨质广泛破坏和死骨形成。同时强调局部与整体并重，内治与外治兼顾，中医与西医结合的综合治疗原则。

“消、托、补”三法治疗

1、初期脓未形成热毒炽盛者，以消法为主。

治法：清热解毒，活血通瘀，佐以化湿。 方药：五味消毒饮，药用金银花20克，野菊花15克，蒲公英15克，紫花地丁15克，紫背天葵子15克；或黄连解毒汤合仙方活命饮，药用黄连9克，黄芩6克，黄柏6克，栀子9克，白芷3克，贝母6克，防风6克，赤芍6克，归尾6克，甘草节6克，皂角刺(炒)6克，炙穿山甲6克，天花粉6克，乳香6克，没药6克，金银花9克，陈皮9克。有外伤瘀血者加桃仁6克，红花6克；神昏谵语者加水牛角、生地黄、紫雪丹、牛黄。

2、脓成未溃者，以托法为主。

治法：托里透脓。方药：托里消毒散，药用人参3克，川芎3克，白芍3克，生黄芪3克，当归3克，白术3克，茯苓3克，金银花3克，白芷1.5克，甘草1.5克，皂角刺1.5克，桔梗1.5克。制成散剂冲服，或按病情酌定剂量水煎服。

3、脓已溃且体质虚弱者，应以补法为主。

治法：补益气血。方药：八珍汤，药用党参10克，白术10克，茯苓10克，炙甘草5克，川芎6克，当归10克，熟地黄10克，白芍10克；或十全大补汤，药用党参10克，白术12克，茯苓12克，当归10克，川芎6克，熟地黄12克，白芍12克，黄芪10克，炙甘草5克，肉桂(焗冲服)0.6克。

4、急性期未成脓者，可选用金黄散、双柏散，水调外敷，每天换药一次。

抗生素的应用

正确的运用抗生素是控制病情发展的重要环节，一旦诊断确立，应采用及时、足量、联合用药的原则，一般选用广谱抗生素如青霉素、庆大霉素、红霉素、氯霉素、白霉素等药物。选用两种或两种以上药物联用，静脉给药，或根据血液细菌培养和细菌对抗生素的敏感程度，以及临床使用后疗效来调整抗生素。抗生素要持续用到体温正常后4周左右。

手术疗法

切开引流是常用而有效的治疗方法，手术目的是达到减压引流，排除脓液，减少毒素吸收，可减少发生败血症的机会，同时可减少骨质破坏。手术宜早，不宜等待观望。如用大剂抗生素2～3日左右，体温不下降，中毒症状不减轻，反而有加重趋势者，应争取早期手术。手术是将病变部位暴露后，切开骨膜，然后在病变骨质上穿孔，或用骨凿开窗，使骨髓腔的脓液充分引流。用生理盐水冲洗伤口，可置入抗生素，皮肤皮下全层缝合，伤口内放置橡皮或盐纱引流条，24小时取出。也可在髓腔内放置塑料管，滴入抗生素，进行灌注疗法。在进行灌注疗法时，应经常检查塑料管是否畅通，尤其是引流塑料管易阻塞，造成引流不畅，加重伤口肿胀。