炙甘草汤临证活用体会

炙甘草汤、黄芪建中汤、桂枝加附子汤合方化裁：炙甘草、黄芪各40g，生地50g，茯神、炒枣仁各30g，炮附子（先煎1小时）、桂枝、白芍、党参、生姜各20g，阿胶（烊化）、麦冬、五味子各15g，红枣12枚（掰开），黄酒100ml，5服，日1服，水煎分2次服。

二诊：心慌胸闷、头晕、自汗明显好转，仍乏力，腰酸凉，上方加炮附子量至30g，继服5服。

三诊：精神转佳，诸症明显减轻，在上方基础上据证加减又服药20服，诸症消失。

按：患者素体虚弱，阳气不足，又加之复感邪毒，侵淫心脉，损伤心之气血阴阳，以致心脉失养而致诸症，六经辨证属太阴里寒中虚，营卫不足，少阴中风阳气虚弱。故一诊主以炙甘草汤通阳复脉，滋阴养血，方中以五味子易麻仁，以加强收养心气、敛心阴之力。清代医家尤在泾在《金匮要略心典》中云：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也”，此为治病求本之要言，故合以黄芪建中汤建中气，和阴阳，则气血自生，心有所养。再合以桂枝加附子汤，温经扶阳，固表止汗，阳生阴长，化气生津，亦为治本之法。二诊加炮附子意在加强扶阳之力，一则外固卫阳以止汗，二则上助心阳以通脉，三则中温脾阳以资化源。加茯神、炒枣仁在于宁心安神，近代著名中医临床家祝味菊常以附子与酸枣仁、朱茯神配合使用,谓其为强心治悸之对药，是取其温阳和营，使温而不燥，潜镇浮阳，养心安神之功。

辨治体会

临证主要有三点体会。

一、应用炙甘草汤，不少医者忽视方中清酒（即黄酒）之用，清酒不仅能通阳气，利血气，而且可养胃气，滋津液，实为益卫和营、行血通脉的一味必不可少的良药。

二、方中生地黄用量应较余药为重，大枣之量应大，如此方有良效。生地有生津，滋阴，养血之功，《本经》谓其：“主伤中，逐血痹”；大枣有补脾益气，养血安神之功，《本经》谓其：“主心腹邪气，安中养脾助十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津液”。二者相伍，重在补中气，滋化源，养心阴，补心血，并助炙甘草补中益气，以充气血生化之源，和调气血以复脉。

三、生地寒润，多用可致大便溏，对于脾虚有湿而大便偏稀者，应用时可将生地久煎50分钟以上，这样可破坏生地中的致泻物质，而其滋阴养血的功能却不受影响。