透过病例看胆囊炎和幽门梗阻

胆囊结石的长期嵌顿引起与胃窦部后壁粘连，并且巨大结石的长期压迫、长期慢性炎症造成胆囊穿孔与胃窦部后壁形成窦道，巨大结石向胃腔胃窦部及幽门部突出，造成胃窦及幽门管狭窄造成不完全性幽门梗阻。

1.病历摘要

患者，男，40岁。因中上腹胀、腹痛反复发作3年，近1周来出现频繁呕吐，有泛酸、嗳气，进食后腹胀加重，呕吐3～4次/d，量约80～100ml，为胃内容物、无咖啡样液体，无黑便、肛门无停止排便排气。无发热、畏寒、黄疸等症状。胃镜检查提示:胃溃疡伴不完全性幽门梗阻。于2003年5月13日入院。

入院体检:一般情况好，无黄疸，浅表淋巴结不肿大，心肺正常，腹平软，无肠型，肝脾不肿大，剑突下有轻压痛，无肌卫，无反跳痛。莫菲氏征(-)。未及肿块，胃振水声(+)，无移动性浊音。B超提示:胆囊炎、胆石症。血常规、肝功能正常、肾功能均正常、黄疸指数正常。临床诊断为胃溃疡伴不完全性幽门梗阻。2003年5月18日在连硬麻醉下行剖腹探查术，术中见整个胆囊三角区粘连严重，形成一包块。胆囊呈萎缩状，囊壁僵硬，胆囊内有少量白色胆汁，胆囊颈部有一约6cm×5cm×4cm胆固醇性结石嵌顿，并与胃窦部后壁粘连压迫穿孔，结石向前突出形成窦道，然而压迫胃窦部引起幽门狭窄，造成不完全性幽门梗阻，术中还发现十二指肠前壁有1cm×1cm溃疡，作胆囊切除术、胃Billroth-Ⅱ式。手术顺利，术后恢复良好，切口Ⅰ期愈合。术前症状消失，患者康复出院。

2.讨论

胆囊炎、胆石症在临床上是常见病、多发病，但由于胆囊结石而引起幽门梗阻在临床上很少见，也很难找到有关文献资料。本病例由于结石巨大、胆囊功能消失，而且临床症状不典型，无明显右上腹疼痛，无发热、黄疸、莫菲氏征(-)等症状。未引起患者的注意。长期以来只有腹胀、腹痛，认为是胃溃疡所致，所以由于胆囊结石的长期嵌顿引起与胃窦部后壁粘连，并且巨大结石的长期压迫、长期慢性炎症造成胆囊穿孔与胃窦部后壁形成窦道，巨大结石向胃腔胃窦部及幽门部突出，造成胃窦及幽门管狭窄造成不完全性幽门梗阻的临床表现。在胃镜检查中，也未认真注意幽门梗阻的原因，是溃疡所致还是外源性压迫造成。所以造 成术前诊断比较模糊，在术中还一度以为粘连部肿块是肿瘤，但经过慢慢仔细的分离，才明白肿块是胆囊结石引起。因此，由于胆囊结石而引起的临床症状是多种多样的，在临床工作中应多问几个为什么，做每一项检查中应仔细认真，考虑问题要详尽，减少不必要的误诊与漏诊。所以作为一名临床医生对今后考虑问题也是一种启发，在术前与患者或家属谈话中做到更详细、更周到，避免一些不必要的纠纷发生。