慢性脓胸
(五)胸廓成形术
胸廓成形术是将部分肋骨切除,使胸廓塌陷,压缩消灭脓腔的手术。治疗脓胸用的是胸膜内胸廓成形术,去除肋骨也切开胸用的是胸膜内胸廓成形术,去除肋骨也切开胸腔。
1.手术适应证:胸廓成形术适用于肺内有病变,如严重的肺纤维化改变、结核病变、支气管扩张等,以及有支气管胸膜瘘的患者。
2.手术方法:手术在全麻气管内插管下进行,如果有支气管朊膜瘘,应该插双腔插管,紧避免术中血液经瘘口进入支气管引起病变播散。手术切口根据脓胸范围和部位来确定,全脓胸时一般先切除第5或第6肋,经肋骨床切开增厚的胸膜纤维板进入脓腔,吸除脓液及坏死组织,根据脓腔的大小再去除相应的肋骨及壁层胸膜纤维板,刮掉脏层胸膜纤维板上的肉芽组织,仔细止血并冲洗干净,根据脓腔大小安放1~2根甚至可放多根引流管,以利充分引流。松松地间断缝合切口肌肉和皮肤,然后用棉垫和多头胸带加压包扎,使胸壁的肌肉及肋间肌(包括肋骨骨膜及肋间神经血管)一起与脏层胸膜纤维板紧密贴合不留任何残腔。术后加强抗生素治疗,引流管要多放几天,至完全没有渗液外溢时再拔除,一般约在术后两周左右。加压包扎一般要求5周左右。过早解除包扎会使胸壁软组织浮起,而出现残腔,导致手术失败。这种改良的手术方法较原来的胸膜外胸廓成形术将胸壁肌肉、肋间肌及肋间神经血管一并切除的方法创伤小,术后仍有神经支配和血液供应,避免了术后胸壁麻木及畸形过于严重的缺点。由于胸膜外胸廓成形术不去除壁层胸膜纤维板,常常不能彻底消灭脓腔而使手术失败,已很少采用。
胸廓成形术一般要求切除脓腔范围以外上下各一根肋骨,长度要求超过脓腔范围2~3cm,如果脓腔大,手术可分期进行,第一次手术只去除第2至第6肋,二期手术时再去除第7至第10肋,以免一次手术创伤过大,患者术后恢复困难。
(六)胸膜全肺切除术
慢性脓胸合并广泛肺内疾病如结核空洞、支气管扩张或支气管狭窄等时,胸膜剥脱术、胸廓成形术均不适用,反而会使肺内疾病恶化,此时如果健侧肺组织健康没有病变,则可施行胸膜全肺切除术。即把全肺及脓胸整块切除,一般不必先行胸膜剥脱,为了手术操作方便,也可先切除部分纤维板,仔细解剖游离肺门结构,注意勿损伤食管、上腔静脉等重要脏器,必要时可以打开心包,在心包内处理大血管。胸膜全肺切除手术技术复杂,出血较多,手术危险性大,需要较丰富的经验,因此,手术适应证应该严格掌握,并做好充分的术前准备,手术当中也需非常仔细,严密止血,充分估计各个脏器受牵拉移位的可能性,避免手术意外。肺及胸膜纤维板切除后,要充分彻底地冲洗胸腔,术后还要加强抗生素治疗,术后胸腔感染是手术失败的主要原因,很难控制,常常需追加胸廓成形术,甚至开放换药,病期持久,患者极为痛苦。
(七)带蒂大网膜填充术
近年来一些胸科医生用带血管蒂的大网膜填充到胸腔,治疗慢性脓胸和支气管胸膜瘘,效果很好。大网膜血液循环丰富,再生能力强,又具有吸收功能,极易与周围组织粘连并形成广泛侧支循环
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