消化性溃疡的治疗

本病确诊后一般采取综合性治疗措施，包括内科基本治疗、药物治疗、并发症的治疗和外科治疗。治疗消化性溃疡的目的在于：

①缓解临床症状。

②促进溃疡愈合。

③防止溃疡复发。

④减少并发症。但目前现有的各种疗法尚不能改变消化性溃疡的自然病程和彻底根治溃疡。

（一）内科基本治疗

1.生活：消化性溃疡属于典型的心身疾病范畴，心理-社会因不经对发病起着重要作用，因此乐观的情绪、规律的生活、避免过度紧张与劳累，无论在本病的发作期或缓解期均很重要。当溃疡活动期，症状较重时，卧床休息几天乃至1～2周。

2.饮食：在H2受体拮抗剂问世以前，饮食疗法曾经是消化性溃疡的唯一或主要的治疗手段。1901年，Lenhartz指出少食多餐对病人有利。其后，Sippy饮食疗法问世，并一直被在临床上沿用达数十年之久。Sippy饮食主要由牛奶、鸡蛋、奶油组成，以后还包括了一些“软”的非刺激性食物，其原理在于这些食物能够持久地稀释和中和胃酸。对消化性溃疡患者的饮食持下列观点：

①细嚼慢咽，避免急食，咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀释和中和胃酸，并可能具有提高粘膜屏障作用。

②有规律的定时进食，以维持正常消化活动的节律。

③当急性活动期，以少吃多餐为宜，每天进餐4～5次即可，但一俟症状得到控制，应鼓励较快恢复到平时的一日3餐；④饮食宜注意营养，但无需规定特殊食谱。

⑤餐间避免零食，睡前不宜进食。

⑥在急性活动期，应戒烟酒，并避免咖啡、浓茶、浓肉汤和辣椒酸醋等刺激性调味品或辛辣的饮料，以及损伤胃粘膜的药物。

⑦饮食不过饱，以防止胃窦部的过度扩张而增加胃泌素的分泌。

3.镇静：对少数伴有焦虑、紧张、失眠等症状的病人，可短期使用一些镇静药或安定剂。

4.避免应用致溃疡药物：应劝阻病人停用诱发或引起溃疡病加重或并发出血的有关药物，包括：

①水杨酸盐及非类固醇抗炎药（NSAIDs）。

②肾上腺皮质激素。

③利血平等。如果困风湿病或类风湿病必须用上述药物，应当尽量采用肠溶剂型或小剂量间断应用。同时进行充分的抗酸治疗和加强粘膜保护剂。

（二）药物治疗：治疗消化性溃疡的药物主要包括降低胃酸的药物、根除幽门螺杆菌感染的药物和增强胃粘膜保护作用的药物。

1.降低胃酸的药物：包括制酸药和抗分泌药两类。

制酸药与胃内盐酸作用形成盐和水，使胃酸降低。种类繁多，有碳酸氢钠、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、三硅酸镁等，其治疗作用在于：

①结合和中和H+，从而减少H+向胃粘膜的反弥散，同时也可减少进入十二指肠的胃酸。

②提高胃液的pH，降低胃蛋白酶的活性。胃液pH1.5～2.5时，胃蛋白酶的活性最强。

制酸药分可溶性和不溶性两大类，碳酸氢钠属于可溶性，其他属于不溶性。前者止痛效果快，但长期和大量应用时，副作用较大。含钙、铋、铝的制酸剂可致便秘，镁制剂可致腹泻，常将二种或多种制酸药制成复合剂，以抵消其副作用。

抗分泌药物主要有组胺H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂两类。

（1）组胺H2受体拮抗剂：组胺H2受体拮抗剂选择性竞争H2受体，从而使壁细胞内cAMP7产生及胃酸分泌减少，故对治疗消化性溃疡有效。

（2）质子泵抑制剂：胃酸分泌最后一步是壁细胞分泌膜内质子泵驱动细胞H+与小管内K+交换，质子泵即H+，K+-ATP酶。质子泵抑制剂可明显减少任何刺激激发的酸分泌。

2.HP感染的治疗：对HP感染的治疗主要是应用具有杀菌作用的药物。清除指药物治疗结束时HP消失，根除指药物治疗结束后至少4周无HP复发。临床上要求达到HP根除，消化性溃疡的复发率可大大降低。体外药物敏感试验表明，在中性pH条件下，HP对青霉素最为敏感，对氨基糖甙类、四环素类、头孢菌素类、氧氟沙星、环西沙星、红霉素、利福平等高度敏感；对大环内酯类、呋喃类、氯霉素等中度敏感；对万古霉素有高度抗药性。但HP对铋盐中度敏感。

3.加强胃粘膜保护作用的药物：已知胃粘膜保护作用的减弱是溃疡形成的重要因素，近年来的研究认为加强胃粘膜保护作用，促进粘膜的修复是治疗消化性溃疡的重要环节之一。

（1）胶态次枸橼酸铋（GBS）  商品名De-Nol、德诺、迪乐。

CBS对消化性溃疡的疗效大体与H2受体拮抗剂相似。CBS在常规剂量下是安全的，口服后主要在胃内发挥作用，仅约0.2%吸收入血。严重肾功能不全者忌用该药。少数病人服药后出现便秘、恶心、一时性血清转氨酶升高等。

（2）前列腺素E：是近年来用于治疗消化性溃疡的一类药物。

前列腺素具有细胞保护作用，能加强胃肠粘膜的防卫能力，但其抗溃疡作用主要基于其对胃酸分泌的抑制。

（3）硫糖铝：硫糖铝是硫酸化二糖和氢氧化铝的复合物，在酸性胃液中，凝聚成糊状粘稠物，可附着于胃、十二指肠粘膜表面，与溃疡面附着作用尤为显著。

（4）表皮生长因子（EGF）：EGF是一种多肽，由唾液腺、Brunner腺和胰腺分泌。EGF不被肠道吸收，能抵抗蛋白酶的消化，在粘膜防御和创伤愈合中起重要作用，EGF不仅能刺激粘膜细胞增殖，维护粘膜光整，还可增加前列腺素、巯基和生长抑素的释放。胃肠外的EGF还能抑制壁细胞的活力和各种刺激引起的酸分泌。

（5）生长抑素：生长抑素能抑制胃泌素分泌，而抑制胃酸分泌，可协同前列腺素对胃粘膜起保护作用。主要应用于治疗胃十二指肠溃疡并发出血。

4.促进胃动力药物：在消化性溃疡病例中，如见有明显的恶心、呕吐和腹胀，实验室检查见有胃潴留、排空迟缓、胆汁返流或胃食管反流等表现，应同时给予促进胃动力药物。如（1）甲氧氯普胺（Metoclopramide）；（2）多潘立酮（Domperidone）；（3）西沙必利（cisapride）。

5.药物治疗的抉择：当今用以治疗消化性溃疡的药物种类众多，新的药物又不断问世，如何抉择，尚无统一规范，以下意见可供临床参考。

（1）药物的选用原则：组胺H2受体拮抗剂可作为胃、十二指肠溃疡的首选药物。抗酸剂和硫糖铝也可用作第一线药物治疗，但疗效不及H2受体拮抗剂。前列腺素拟似品misoprostol主要预防NSAIDs相关性溃疡的发生。奥美拉唑可用作第一线药物，但在更多的情况下，用于其他药物治疗失败的顽固性溃疡。HP阳性的病例，应采用双联或三联疗法根除HP感染。

（2）难治性和顽固性溃疡的治疗：经正规内科治疗无明显效果，包括溃疡持久不愈合，或在维持治疗期症状仍复发，或发生并发症者，称难治性溃疡；十二指肠溃疡经8周，胃溃疡12周治疗而未愈合者，称为顽固性溃疡。这时，可尝试增加H2受体拮抗剂的剂量，或应用奥美拉唑，后者可使