怎样鉴别诊断蛛网膜下腔出血

并发症状

心脏受损症状：SAH病人头24-48小时是心脏合并症的最危险时期，ECG异常率为60-94%，主要表现为心律失常与心肌缺血，心律失常以窦性心动过缓最多见，心肌缺血则以ST段下降、T波倒置多见。SAH心电异常有随年龄增长异常率增加的趋势，因此，ECG异常可以作为老年SAH病人预后评估指标之一。约20%的心律失常较为严重，室性心律失常可危及生命，成为SAH后猝死的原因。因此，在SAH急性期应重视ECG监护，以保护心功能。

高血压：SAH的病人常常血压增高，原因是多方面的，出血后的应激反应，膀胱充盈、头痛烦躁、隐性高血压以及机体本身对脑缺氧和颅高压的生理反应。

上消化道出血（应激性溃疡）：据文献报道，出血性卒中上消化道出血为12.2%。发生机制主要是影响了下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴 使胃泌素分泌增多，胃酸过多以及胃黏膜血管痉挛缺血，胃黏膜糜烂出血。出血量视病情而异，轻者胃液潜血阳性，重则排黑便，呕吐咖啡样物甚至呕吐鲜血。

高血糖：短期内血糖升高是SAH的常见并发症之一。SAH早期血糖升高认为是由于应激状态下丘脑-垂体-靶腺轴结构与功能变化使肾上腺糖皮质激素、儿茶酚胺、生长素、胰高血糖素等分泌增加，抑制了葡萄糖的利用，加速了糖原的分解和糖异生的过程，从而引起血糖升高。据文献报道SAH病情越重血糖升高的机率越高，并发症亦多，临床疗效亦差，病死率亦高，SAH并发血糖升高可作为评价预后不良的指标之一。所以，SAH病人应监测血糖，以免发生人为高血糖及防止酮症酸中毒，从而减轻脑功能损害与提高SAH病人的生存率。

低血压低钠血症：SAH出现血钠过低及血容量减低与血浆中心钠素（ANP）和脑钠素（BNP）含量增高，引起外周血管舒张和血容量不足有关。另外，SAH继发心脏损害导致心肌收缩力减弱及心室排血量减少也有一定关系。因此要密切观察病情及血压变化，在维持足够血容量的同时应强化补盐。

神经性肺水肿：神经源性肺水肿是一种少见危险的并发症，可能为丘脑下部视前核受损，是致死致残的主要原因，常见于病情严重者。表现为病情突然加重，呼吸困难，两肺底湿罗音伴血性泡沫样痰。

鉴别诊断

蛛网膜下腔出血诊断较易，如突发剧烈头痛及呕吐，面色苍白，冷汗，脑膜刺激征阳性以及血性脑脊液或头颅CT见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中积血等。少数患者，特别是老年人头痛等临床症状不明显，应注意避免漏诊，及时腰穿或头颅CT检查可明确诊断。

通过病史、神经系统检查、脑血管造影及头颅CT检查，可协助病因诊断与鉴别诊断。除和其它脑血管病鉴别外，还应与下列疾病鉴别：①脑膜炎：有全身中毒症状，发病有一定过程，脑脊液呈炎性改变。②脑静脉窦血栓形成：多在产后发病或病前有感染史，面部及头皮可见静脉扩张，脑膜刺激征阴性，脑脊液一般无血性改变。