坐骨神经痛的发病机制及临床表现

坐骨神经痛系指由坐骨神经原发性或继发性损害所引起的疼痛综合征, 以背部、臀部直至下肢, 沿坐骨神经走行及分布区放射性疼痛为临床特征。其发病原因颇为复杂, 而不同病因所致坐骨神经痛的临床表现又非常相似, 其最常见原因为腰椎间盘突出症。将腰椎间盘突出症与其他原因引起的坐骨神经痛相鉴别有时非常困难, 易延误诊断和治疗。

临床上在病史采集时应查明其职业性质、发病时间及病程。其中尤应详细询问坐骨神经痛的发生情况: 疼痛是否为急性发作、慢性发作或在长期慢性疼痛基础上急性发作, 是否为间歇性或持续性疼痛, 有无外伤、体力劳动、寒冷刺激等诱因以及全身或局部感染病史。

在腰椎间盘突出症患者中有一半以上有不同程度的腰部慢性损伤史, 而在感染后发生的坐骨神经痛常应考虑为神经根炎性损害, 椎管内肿瘤患者则多起病隐匿,病程较长。若病情进展较快,疼痛夜间加剧且休息后不缓解, 应考虑转移性肿瘤的可能。

此外, 尚需要向患者了解疼的部位、性质、影响因素及伴随症状, 患者既往病史对于诊断亦有一定帮助。

一般认为, 腰骶神经根受损所引起的下肢疼痛具有特定分布规律, 但实际上文献中有关腰骶神经根受累时下肢疼痛部位的描述并不一致, 相当一部分作者认为仅根据下肢疼痛特点将无法鉴别L5 及S1 神经根损害。有学者曾对181 名腰骶神经根压迫症患者进行调查, 将下肢分为以下15 个区域: 腹股沟部、臀部、大腿前侧、大腿外侧、大腿内侧、大腿后侧、膝部、腘窝、小腿内侧、小腿外侧、小腿后侧、内踝、外踝、足背、足底, 分别记录疼痛所处位置。发现L4 神经根损害下肢疼痛部位以大腿前侧、膝部及小腿内侧为主; L5 及S1 神经根损害以大腿后外侧及小腿后外侧疼痛为主, 二者虽在发生频率上有统计学差别, 但部位却基本相同, 据此鉴别L5 与S1 神经根损害比较困难。此外, 根据临床症状作出诊断往往存在一定的误差, 这些误差的产生既可来自患者对症状的不准确描述, 也可能受到临床医师主观判断的影响, 因此也有人建议指导患者描绘疼痛图(pain drawing) 以帮助排除有关影响因素。目前正在进一步研究中。

在对坐骨神经痛诊断时，应参考采集病史时所得线索按照立位、坐位、仰卧位、俯卧位的顺序进行检查, 检查重点为脊柱及神经系统。