脊柱放线菌感染并发脊髓压迫症

放线菌病是放线菌引起的以脓肿和肉芽肿形成为特征的慢性化脓性感染。正常情况下,放线菌属人体正常菌群,不会致病;但在创伤或组织坏死的情况下,由于机体免疫力下降,可导致机体的内源性感染。放线菌病可发生于任何年龄,但以10~40岁最常见; 男女之比为3∶1。好发部位以颜面部、胸部和腹部居多,脊柱和中枢神经系统较少受累。脊柱放线菌感染的临床表现不具有特征性。感染早期,神经症状轻微,仅表现颈、背部疼痛。晚期,硬膜外脓肿或肉芽组织形成,压迫脊髓或神经根导致脊髓压迫症状。脊柱和中枢神经系统放线菌感染有两种途径:直接蔓延和血行播散。多数学者倾向于毗邻部位(腹部、盆腔、胸部)感染灶的直接蔓延,其途径为: (1)直接经结缔组织间隙蔓延; (2)经颅底孔道向颅内蔓延; (3) 经椎间孔进入椎管内蔓延。少数学者认为脊柱和中枢神经系统放线菌感染为血行播散所致。部分脊柱放线菌感染有明确的原发感染灶,然而部分原发感染灶极其隐匿。本组3例脊柱放线菌感染患者, 既往病史、体格检查和实验室检查均未发现明确原发感染病灶,推测可能为血源性播散所致。由于脊柱硬脊膜的屏障作用,放线菌播散不易累及鞘膜内结构, 故极少引起鞘内积脓,而通常表现为硬膜外脓肿和肉芽肿,以脓肿形成更为常见,肉芽肿则极为少见。迄今为止,国内外文献报道脊柱放线菌感染中,仅3 例肉芽肿形成。

脊柱放线菌感染缺乏特征性影像学表现,MRI表现为多个节段椎体连续受累,椎体溶骨性骨质破坏, 硬膜外积脓或硬膜外软组织肿块,附件常受累,椎体塌陷较少见,椎间盘完整。上述表现有助于同与奴卡菌病、结核、非特异性骨髓炎和其他霉菌感染及恶性转移性肿瘤相鉴别,但仍难以作出放线菌感染的明确诊断。

由于脊柱放线菌感染临床和影像学缺乏特征性, 因而确诊非常困难。抽吸和穿刺活检标本经组织学和微生物学检测,符合以下标准可以明确诊断, (1) 脓液中含有特征性的硫磺颗粒; (2)脓液中细菌菌丝革兰染色阳性, (3)细菌学培养分离出放线菌。但其微生物学诊断极其困难,大约50%的病例,放线菌在厌氧的培养基环境下生长缓慢,其他厌氧菌和需氧菌高度繁殖,其数目远超过放线菌,以致于难以分离出放线菌。

放线菌体外药敏试验对许多抗生素敏感,如青霉素G、氯霉素、红霉素、氨基糖甙类、头孢菌素类、四环素类。因而,临床上针对脊柱放线菌感染的治疗仍是以抗生素治疗为基础,即首选静脉注射大剂量青霉素 G,通常静脉滴注6~8周后,改口服抗生素持续4~6 个月。然而,对于伴有硬膜外积脓产生脊髓压迫症状的患者,仅用抗生素治疗往往难以控制病变进展。最近,文献报道联合应用抗生素治疗和外科椎管内引流减压治疗脊柱放线菌感染取得了良好的效果。本组3例患者均出现明显的脊髓压迫症状,因而采用椎管内引流减压、病灶清除术,术后予以大剂量青霉素G静脉滴注6~8周,然后口服抗生素持续4~6个月后,患者感染得到明显控制,症状明显缓解。由于椎管内减压、病灶清除术明显减轻了硬膜外肉芽肿及硬膜外积脓对脊髓的压迫,有效缓解了脊髓压迫的症状,解除了脊髓持续性缺血损害的危险,同时消除了持续存在的感染灶,有利于控制感染的蔓延。因而, 对有脊髓压迫症状的放线菌病患者,应及时行椎管内减压、病灶清除术,并长期大剂量应用抗生素治疗。