多处软脑膜下横纤维切断术治疗癫痫

(—)理论基础

1．神经柱的存在

当前认为脑皮质的功能依赖于柱形单位的垂直纤维连接的完整，称为皮质柱，即垂直柱。作为大脑皮质的主要信息传导结构，所有丘脑的传入冲动是经此结构垂直投射到大脑皮质的，皮质内的各种功能细胞及其多数中间神经元、联络神经元间的信息交换都是垂直柱串联终止到锥体细胞的树突尖上。同时多个柱内在的神经元连接使传人冲动能在柱内进行放大、调整和整合。脑皮质内的主要功能信息传导是排列在垂直柱内的，如果只切断皮质内的水平连接纤维而不损伤垂直柱状结构，则不会产生任何严重的功能障碍。

2．癫痫灶细胞的放电与扩散

正常脑皮质神经元有其自身的节律放电活动，其变化恒定，与细胞膜的周期性去极化相一致。在病理情况下，脑电波由大量异常兴奋冲动传人时，形成超同步化节律，产生癫痫发作。癫痫病人的脑电活动有两个特点：①脑组织中存在着异常放电病灶。②脑组织中存在着对电刺激有过敏现象的区域，异常放电灶就是癫痫发作的来源。癫痫灶放电通过三种形式传播：①皮质局部区域内的突触环内传播。②通过皮质第一、第三层细胞水平走行的树突纤维或皮质下U形纤维传播。③神经元膜电位呈过度去极化或反跳式过度极化状态。在局部癫痫动物模型神经细胞电生理学研究发现，癫痫发作时细胞处于去极化状态，此时伴有Na+、Ca2+进入膜内，使细胞内外电位差减少，细胞膜发生去极化现象，产生兴奋性突触后电位，使兴奋易于发放，促使癫痫同步放电的扩散。癫痫同步化的放电就是经皮质细胞间相互连接的细胞水平树突传导。若将其切断，即可阻断神经元之间的同步化放电，控制癫痫放电的扩散。

(二)手术适应证

药物难治性局灶性癫痫，癫痫灶位于主要皮质功能区，不能行皮质癫痫灶切除术时，如位于中央前回、中央后回、Broca区、Wet—nicke区、角回和缘上回等的痫灶。

(三)手术方法

1．麻醉与体位

一般采用全麻，若癫痫灶范围局限、病人能密切配合时也可采用基础与局麻相结合的方法，有利于术中癫痫灶定位。体位根据切口的位置而定。

2．手术步骤

①作病变部位的马蹄形骨瓣开颅，充分暴露脑皮质，作脑皮质电图记录确定癫痫灶并辨别功能区。②从癫痫灶脑回的一端开始在该回一侧靠脑沟缘部选一无血管区戳一小洞，将横切刀从洞中插入穿向脑回的对侧，达对侧脑沟处，从脑回的对侧缘即沟边露出刀的球体，但不得穿破软脑膜；保持刀与脑回呈垂直位，深度不得超过4mm，以防刀进入过深而损伤皮质深部纤维，再顺原戳口方向把刀垂直拉出。这样就把皮质浅层的横纤维完全切断。术中应注意不得损伤任何软脑膜血管及对侧脑沟内的血管，术中皮质表面会有少量渗血，可用明胶压迫止血，不用电凝。

(四)手术疗效  

国内谭启富报道50例，结果：术中不用抗癫痫药物，癫痫发作完全消失28例；术后仍服维持量抗癫痫药，早期有过l～2次发作，随访期发作已消失者9例；术后癫痫发作减少50％以上者7例；术后癫痫发作减少不到50％者4例；术后癫痫发作同术前2例，总有效率为88％，无手术死亡及严重并发症。

此手术方法只适用于可显露的大脑半球凸面部分的痫灶，对脑深部的痫灶则无法使用。另外，由于脑沟的限制只能作脑回上的横切，而对脑沟深处的癫痫灶就难以处理。