创伤后癫痫的病理与诊断

创伤后癫痫(PTE)是外伤性脑损伤(TBI)引起的一种癫痫形式，是指患者在脑外伤一周之后仍反复出现创伤后癫痫发作(PTS)。其发病机制复杂，以神经元损伤为主，免疫、代谢和内分泌因素参与其中，共同对神经元、神经胶质进行干扰，改变脑神经元的生物电活动。

创伤后癫痫的发作被称为创伤后癫痫发作(PTS)，并不是每一个PTS患者都会成为创伤后癫痫(PTE)患者，因为PTE是一个慢性疾病。不过在医学文献中PTS和PTE概念两个经常互用。PTE患者的癫痫发作和非PTE患者的癫痫发作是不同的，两者的主要区别在于发作的原因和发作的时间，PTE患者是晚期癫痫发作(受伤1周之后)。晚期癫痫发作被认为是非刺激性的，而早期癫痫发作(受伤1周以内)被认为是由损伤的直接效应引起的。刺激性的癫痫发作是由偶然的原因引起的，比如外伤的直接作用，而不是脑组织的功能缺失，它不是PTE的的表现。因此对于PTE的诊断，癫痫的发作必须是非刺激性的。以前的观点认为只要有一次非刺激性癫痫发作就应该考虑诊断PTE，但是现在认为至少要两次或者两次以上的非刺激性癫痫发作才能考虑为PTE，当然这并不包括第一次癫痫发作后就立即进行药物治疗的患者。PTE患者的癫痫发作同样包括了局灶性发作和全身性发作。大约有三分之一的PTE患者为局灶性发作，局灶性发作又分为了单纯性发作和复杂性发作。单纯性发作的患者没有意识的改变，而复杂性发作的患者有意识障碍。

创伤后癫痫的发病机制

脑外伤后血液在脑部的积聚可能会导致PTE的发生，这是因为血红蛋白破坏后的产物对脑组织是有毒的。“铁离子理论”认为铁离子催化的氧自由基对脑组织的损伤导致了PTE。实验研究表明，将铁离子注射到兔子的脑部可以引起癫痫发作，这是因为铁离子可以通过Haber-Weiss反应催化羟基自由基，而羟基自由基可以通过破坏细胞膜上的过氧化脂来破坏脑细胞。同时，来自血液的铁离子可以降低一氧化氮合酶的活性，这也是导致PTE的一个原因。脑外伤后神经递质释放的异常也是导致PTE的一个重要因素。脑外伤可能会导致脑组织大量释放谷酰胺和其它兴奋性神经递质，这些神经递质可以导致兴奋性中毒，过度兴奋神经递质受体从而破坏脑细胞。例如谷酰胺受体兴奋后可以促进自由基的形成从而破坏脑细胞。所以兴奋性中毒可能也是PTE产生的一个原因，它可能会导致慢性癫痫灶的形成。mTOR是一种290-KDa的蛋白激酶，参与调节可能与癫痫发生有关的多种细胞功能，包括蛋白质合成、细胞生长、生存、代谢、增生以及突触可塑性等。目前有研究报道在颞叶癫痫模型中mTOR信号传导通路异常活跃。现在的理论认为mTOR信号传导通路可以被各种脑组织损伤激活并且触发下游的多种致痫机制。抑制mTOR可以阻止神经细胞的死亡，影响神经递质和离子通道的表达，突触的可塑性以及神经再生等，从而发挥抗癫痫的作用。脑细胞除了可以出现化学改变以外，脑细胞的结构也可以改变从而导致PTE的发生。创伤后癫痫的短期发作可以重组神经网络，从而导致较长时间之后癫痫的反复发作。“点燃理论”认为脑组织中形成的新的神经网络结构增加了细胞的兴奋性，在反复的癫痫发作之后脑组织对刺激的反应性增强，其方式如同小火柴点燃大火一样。外伤后神经元处于兴奋状态，这可能使脑组织产生癫痫灶从而导致癫痫发作。此外，神经元兴奋性的增加可能也会伴随着抑制性神经元的减少，这可能也是导致PTE的一个原因。

创伤后癫痫诊断

PTE的前提条件是头部受到过外伤，而且受伤之前没有癫痫发作。癫痫发作是诊断PTE最重要的指征。EEG常用于诊断癫痫，但是有大量的PTE患者没有出现异常的脑电波。在一项研究中，脑外伤后3个月EEG仍正常的患者中有大约五分之一的患者后来发展成为了PTE患者。虽然EEG不能用于预测患者是否会出现PTE，但是EEG可以定位癫痫灶，判断癫痫的严重程度以及预测患者停服抗癫痫药物后是否会出现更多的癫痫发作。在癫痫的诊断过程中，MRI是常用的检查方法，在MRI不能良好显示病变的时候，CT可以作为MRI的补充检查。但是常规的神经影像学技术不太可能定位癫痫灶。

目前EEG，fMRI，MRS，SPECT，PET及MEG等多种检查方式的综合运用，可以使癫痫灶的定位更为准确。癫痫样发作的原因有很多，脑外伤之后的癫痫样发作并不一定是由癫痫本身或者脑外伤引起的。脑外伤患者的癫痫样发作可能是由其它原因导致的，例如水电解质失衡，脑缺血或者酒精的戒断等引起的。所以在诊断PTE前一定要排除这些可能的原因。