急性腹膜炎

急性腹膜炎既可为原发性，也可为继发性，原发性腹膜炎是一种罕见疾病，它是通过血流而感染；继发性腹膜炎可以继发于许多原因，最常见的是消化道穿孔。腹膜本身能明显地抵御感染，除非因病灶未能得到控制而持续存在污染，治疗后可痊愈。

病因学

急性腹膜炎的最严重原因是内脏向腹膜腔的穿孔(腹腔内食管，胃，十二指肠，肠，阑尾，结肠，直肠，胆囊或胆道，膀胱)，创伤，腹腔内血液感染，异物，绞窄性肠梗阻，胰腺炎，盆腔炎症性疾病(PID)和血管意外(肠系膜血栓形成或栓塞)。

在性生活频繁妇女中PID 可继发于各种原因；淋球菌和衣原体最为常见。继发于败血症性流产或子宫内避孕器具的各种细菌可侵犯盆腔，几乎所有生物体可同时感染输卵管，并常导致腹膜内脓肿。

来源于任何途径(例如创伤，手术，异位妊娠)的腹膜内血液可被感染，引起腹膜炎。腹膜-体循环系统分流与其他长期的腹膜引流一样，容易被感染，引起腹膜炎。任何类型的引流都可增加细菌进入腹膜腔的机会。钡剂灌肠时钡剂可经穿孔的憩室进入腹膜腔，导致急性和后来的慢性腹膜炎，它们是由于钡剂和感染的联合作用。胎粪性腹膜炎可由于子宫内的肠穿孔所致。继发于肝硬化的腹水可引起自发感染。

症状，体征和并发症

急性腹膜炎的症状取决于感染的致病力和程度。在以往身体状况良好的患者中，若病变被内脏或网膜所限制，突然发作的腹痛是局限的；若整个腹腔被累及，疼痛呈弥漫性。在严重的弥漫性腹膜炎患者中，呈全腹压痛并伴有呕吐及高热，蠕动消失(旧的临床规定：肠鸣音消失需作剖腹术)。

如果急性腹膜炎不迅速有效地处理，则将迅速发生多系统衰竭。液体丢失进入腹腔和肠道可导致严重脱水和电解质紊乱。患者出现面具样表情(希波克拉底面容)，并可在几天内死亡。成人呼吸窘迫综合征也可迅速出现，接着有肾功能衰竭，肝功能衰竭及播散性血管内凝血。若患者幸免于一种或多种这些症状；那么饥饿则成为另一个应考虑的重要问题。除非感染被迅速消除，否则必须采用全胃肠道外营养维持患者的营养供给(参见第1节的营养支持)；为此，应将一根中心静脉导管从锁骨下静脉进入下腔静脉。

腹腔内脓肿发生在盆腔，膈下间隙，左或右结肠周围间隙，肝下间隙及肠袢之间。必须通过临床检查，超声(对检查盆腔或肝下脓肿有用)，CT(对检查膈下脓肿最有效)，及有时采用的剖腹术进行寻找。在超声或CT的引导下进行经皮导管引流常是可能的。

粘连或束带的形成是晚期并发症，常造成以后的梗阻，梗阻可在几周或几年内发生。无特殊的预防措施(除手术前无菌和手套冲洗外)可防止该并发症。

诊断

应拍摄卧位和直立位的X线腹部平片。横膈下有气体存在提示消化道穿孔。偶尔原发性腹膜炎常常需要吸引和作腹膜腔液的革兰氏染色。剖腹术是最重要的诊断措施。

治疗

重要的是对急性发作的腹膜炎患者应尽可能迅速决定是否需要进行紧急剖腹探查术。对由于阑尾炎，消化性溃疡穿孔，憩室炎及气腹(为直立位腹部X线所证实)所引起的腹膜炎患者几乎都有指征进行紧急手术。急性胰腺炎和PID例外；但是，对车祸引起的创伤性胰腺损伤的患者，需要进行剖腹探查以治疗主胰管的撕裂。在诊断尚未明确的PID妇女患者中，腹腔镜检查可供选择，但可能需要剖腹以排除阑尾炎或治疗输卵管卵巢脓肿或输卵管炎。

急性腹膜炎的治疗主要是原发病治疗。一般治疗包括抗生素，鼻胃插管和吸引，呼吸道监护，液体和电解质的补充。对在未获得培养结果前给予最有效的抗生素是有争议的。第三代先锋霉素是最有效和可能是最安全的。庆大霉素和氯林可霉素的联合治疗是有效的，若肾功能减退，则有危险。