肾脏损伤的病因病理

概述

肾脏位置较深在，且有脂肪囊和周围组织结构的保护，受伤机会较少。肾脏损伤多由火器伤、刺伤以及局部直接或间接暴力所致。依创伤的程度分为挫伤、撕裂伤、碎裂伤和肾蒂伤4种类型。

肾脏损伤约占所有泌尿生殖道损伤的65%左右。原因有钝性损伤(80%)，贯通伤(战争期间及高犯罪地区增加)，以及医源性损伤(由于手术，体外震波碎石或肾活检)。并发症包括出血不止，尿外渗，脓肿形成和高血压。　

病因

正常情况下，肾脏有一定的活动度，加之深藏在肾窝里，周围受到肋骨、腰肌、脊椎、腹壁、腹腔内脏器、膈肌等的保护，所以不易受损。但近年来，交通事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪增加，肾损伤的发生率也多有上升。

肾脏的质地脆，包膜薄，周围还有骨质结构包围，故一旦受暴力打击，也是可引起损伤的，如肋骨骨折的断端，可穿入肾实质而受到损伤。肾损伤，多是严重多发性损伤的一部分，多见于成年男子。

1．开放性损伤：因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤，常伴有胸、腹部等其他组织器官的损伤，损伤程度复杂而严重。

2．闭合性损伤：未与体外交通的肾损伤，称为闭合性肾损伤。

3．直接暴力肾区受到直接打击，伤员跌倒在一坚硬的物体上，或被挤压于两个外来暴力的中间。

4．间接暴力人自高处跌落时，双足或臀部着地，由于剧烈的震动而伤及肾脏。

5．穿刺伤常为贯通伤，可以损伤全肾或其一部，一般均伴发腹腔或胸腔其它内脏损伤。

6．自发破裂肾也可无明显外来暴力而自发破裂，这类“自发性”的肾破裂常由于肾脏已有病变，如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引起。

病理

临床上最多见的是闭合性肾损伤，根据损伤的程度分为以下几种病理类型：

1．肾挫伤：损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。一般症状较轻微，可以自愈。损伤涉及肾集合系统时，可有少量血尿。大多数病人属于此类损伤。

2．肾部分损伤：肾实质部分裂伤，常伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则可有明显的血尿。通常不需要手术治疗即可自行愈合。

3．肾全层裂伤：肾实质深度裂伤，向外可及肾包膜，向内达肾盂肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血，甚至坏死。这类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。

4．肾蒂损伤：肾蒂血管损伤比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时，可引起大出血、休克，常来不及诊治，就会死亡。突然减速或加速运动（如车祸、从高处坠落），可引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，致弹性差的内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失。此类损伤多发生在右肾，易被忽略，应迅速确诊并施行手术。晚期病理改变包括：由于持久尿外渗形成的肾囊肿；血肿、尿外渗引起的组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水；开放性肾损伤，偶可发生动静脉瘘或假性肾动脉瘤；部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，可引起肾血管高血压。