特殊的膀胱损伤
1988年以来收治7例有其特殊损伤原因和临床表现的膀胱损伤,现报告如下。
1.临床资料
7例均为男性,年龄6~40岁。2例为股部刺入伤引起膀胱贯穿伤;1例高处坠落伤(伴12胸椎压缩骨折)和1例腹部被踢伤,均致膀胱前顶部破裂伤。4例伤后至来院时间为3~11h,均有血尿,3例有腹腔积尿,2例并发急性尿液性腹膜炎。其余3例为医源性膀胱损伤:腹股沟斜疝术中损伤2例和隐睾术中损伤1例。斜疝术中损伤1例,术后出现严重血尿及腹腔积血,伴腹膜刺激征。
股部刺入伤所致膀胱贯穿伤的2例,1例行清创缝合及膀胱修补后治愈;1例因大出血,来院时血压已测不到,抢救无效死亡。高处坠落伤和腹部踢伤所致膀胱前顶部破裂2例,经延期剖腹探查,引流腹腔和膀胱修补后治愈。斜疝术中损伤1例,术后因继发出血,术后11h行剖腹探查,膀胱修补后治愈;另1例斜疝和1例隐睾术中损伤膀胱,术中及时发现即行修补而治愈。
6例存活者术后随访6个月以上,无任何并发症。
2.讨论
股部刺入伤引起的膀胱贯穿伤,临床甚为少见。其损伤特点是伤道狭窄、深长,受损组织器官多,伤及大血管则引起严重的出血。股部刺入伤引起的膀胱损伤一般有耻骨上、下两条进路。本文1例为耻骨下进路,为高处坠落,致直径1.5cm的钢筋于左股部内侧刺入,经左耻骨下支内侧缘,穿过三角韧带,前列腺左侧叶边缘部,左侧盆腔,贯穿膀胱,刺入腹腔,全长约20cm。另1例为耻骨上进路,为宽约3.0cm、长约30.0cm的屠宰用尖刀于右大腿前内侧部刺入,经腹股沟韧带后方,精索后方,刺入右侧盆腔,右下左上方向贯穿膀胱,至左侧盆腔,刺断左侧髂内动脉。因径路不同可有不同的合并伤,熟悉局部解剖对伤情的判断及处理甚为重要。
手术时的膀胱损伤,如在术中及时发现,可立即修补,并留置尿管3~4d。本组斜疝术中损伤的1例,其疝囊壁厚,黏连严重,膀胱损伤后未被发现。术后因出现严重血尿及腹腔积血,行剖腹探查,才发现膀胱损伤,创缘有出血。结合患者时有尿频、尿急、尿痛和排尿后肿块疼痛的病史,考虑为膀胱滑动性疝。对腹股沟斜疝和隐睾的手术,尤其对小儿或复杂性疝气患者,由于解剖的不清或变异,应注意防止膀胱的损伤。
膀胱前顶部的裂伤,因伤后有血尿,多需留置导尿,其膀胱裂伤部位在前上方,无论是平卧位或站立位,其尿道留置的尿管总是处于引流的最佳位置(最低位亦或重力引流位置)。当膀胱有少许尿液充盈时,即可随时经尿管引出,其经膀胱前顶部的裂口流至腹腔的尿液很少,有时甚或无尿液外流。在裂口较小,或虽裂口大,如同时有大网膜、肠管填塞入膀胱裂口,则尿液更不易溢出至腹腔或膀胱周围。此时则临床表现不明显,造成诊断困难。随着时间的推移,腹腔积尿逐渐增多,直至出现尿液性腹膜炎,才提示有膀胱破裂的可能。本组2例膀胱前顶部裂伤者中,1例腹部被踢伤,腹痛,血尿,腹腔穿刺抽出少量不凝血,因而考虑脾破裂和不除外膀胱挫裂伤,予留置导尿观察治疗。伤后次日曾行膀胱注水试验,结果可疑。伤后次日和第3日各引出淡红色尿液1000mL。伤后第3日下午出现明显腹膜炎征象,腹腔穿刺抽出淡红色液体,而急诊剖腹探查。术中见膀胱前顶部8.0cm横向裂口,回肠进入膀胱内并嵌顿于裂口,肠壁几近坏死。显然是因伤后膀胱破裂口较大,回肠进入膀胱并逐渐嵌顿,以致在创伤早期尿液流至腹腔较少,而膀胱壁破裂处的出血则流至腹腔,致腹腔有少量积血而抽出不凝血。另1例伤后留置导尿,引出800mL血性尿液后,下腹胀痛很快缓解,伤后第2天尿液已转淡黄色,且因系坠落伤,有12胸椎压缩骨折,腰痛明显,不能完全除外肾挫裂伤;伤后第3天拔出尿管,可自行排尿。此时,临床已基本排除膀胱破裂的可能。后虽曾出现排尿困难,亦以为系陈旧血块影
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