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外伤性颈内动脉海绵窦瘘

外伤性颈内动脉海绵窦瘘是指位于海绵窦内的颈内动脉或其分支,因外伤破裂直接与静脉交通,形成动、静脉瘘,其原因常为颅底骨折而致,在颅脑损伤中的发生率约为2.5%。
切开颈内动脉插入一4mm内径的塑料管,再用粗丝线扎紧以免漏血。随即向颈内动脉海绵窦段注入肌栓,堵塞瘘孔。术毕,拔出塑料管,结扎颈内及颈总动脉,如常缝合颈部切口。

2.海绵窦瘘铜丝栓塞术:即利用裸铜丝带有正电,经开颅手术将之插入海绵窦漏孔区,使带负电的血球及纤维蛋白附着栓塞。此法的优点是不影响颈内动脉的通畅,无远端缺血之虞,故适于双侧海绵窦瘘患者。手术方法:全麻下,经额颞骨瓣开颅显露颅中窝海绵窦外侧壁,必要时可将颞尖部分切除,以利操作。将事先准备好的灭菌细铜丝(0.15~0.2mm直径)4~5cm长,用铜丝导引套针刺入窦壁膨隆处。然后将铜丝连续插入1cm左右,至有阻力时剪断,另换其他有震颤或膨隆部位再行穿刺插入铜丝,直至海绵窦平服、坚实、震颤消失为止。

二. 血管内栓塞治疗:系通过血管直接注入栓子或采用介入神经放射学,通过特殊导管栓塞瘘口。后者是70年代以来最简单、可靠的方法,治愈率高达90%以上。因需要特殊的设备和技巧,故短期内尚难普遍推广。下面简单地介绍颈内动脉栓子注入术及可脱性球囊栓塞术两种方法,以供参考。

1.颈内动脉栓子注入术:即经颈部暴露颈内动脉,在暂时阻断颈总、颈内及颈外动脉的情况下,于颈外动脉起端处作小切口,将稍小于颈内动脉横径的肌肉栓,用剥离子推入颈内动脉,然后夹闭颈外动脉切口之近心端,开放颈总和颈内动脉,则肌栓被冲至瘘孔区。如此重复2~3次常能堵塞瘘孔。由于此法有闭塞颈内动脉或肌栓逸人远端之弊,现已少用。亦有人采用放风筝的方法,用尼龙单丝缚住肌肉栓,并夹一根夹作标记,将肌栓放入颈内动脉后,在尼龙丝的控制下,用X线透视调整肌栓的位置直至满意为止。然后将尼龙丝固定在血管外的软组织上,如常缝合颈外动脉切口及颈部切口。

2.可脱性球囊栓塞法:通过股动脉逆行插管,在X线透视下将特制的导引导管插入患侧颈内动脉,然后选择合适的可脱性球囊导管,经导引管插至瘘口部位,注射少量造影剂使球囊呈半充盈状态,以便血流将球囊冲出瘘口。当确认球囊位于海绵窦内之后,用等渗碘水造影剂缓缓充满球囊至杂音消失、海绵窦不复显影而颈内动脉血流保持通畅时止,最后轻轻持续牵拉球囊显微导管,使球囊自动与Teflon导管分离。术毕,退出导管,穿刺处压迫10~20分钟以防局部血肿形成。

【临床表现】

颈内动脉一旦破入海绵窦内,不仅因受损动脉的血液直接流入静脉系统形成短路循环,引起所有汇入海绵窦的静脉怒张,而且由于瘘口的盗血,使颈内动脉所属各支血液逆流,造成有关的脑域缺血,严重时可出现脑机能损害和颅内压增高,甚至因动静脉瘘大量分流而致代偿性心脏扩大。有时出血经颅底骨折缝流入蝶窦,可引起致命的大量鼻衄。若出血进入蛛网膜下腔,则将导致急性颅内高压,终因脑疝而死亡。

典型的颈内动脉海绵窦瘘首发症状,多为病人自己听到的连续性杂音,随心脏的收缩而增强,日夜搅扰,难以安宁,由于眼静脉、蝶顶窦、外侧裂及基底静脉回流受阻,随之于伤后24小时之内,即有患侧眼球结合膜充血水肿、外翻,眼球前突并伴有与心跳一致的搏动。此时在患侧眼眶、颞窝、额部等处听诊,可获吹风样杂音及猫喘样震颤。约有70%的病人眼球运动受限,特别是外展神经和动眼神经的受累,可引起复视,严重时可导致结合膜炎、角膜溃疡、眼球受压青光眼及视神经萎缩,甚至失明。偶尔病人有三叉神经眼支症状,如患侧额颞、眶部疼痛或前额皮肤感觉障碍及角膜反射减弱。此外,尚有部分病人,可因海绵窦间较大,两侧交通甚易,而有出现双侧眼部的症状和体征者。

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